標準化隨訪流程對心臟機械瓣膜置換術后患者自我管理行為的影響

楊夢嬌 陳蓉 王亞莉

[摘要] 目的 探討標準化流程對心臟機械瓣膜置換術后患者自我管理行為的影響。 方法 根據手術先后順序編號，采用隨機數字表法將2016年1～12月在川北醫學院附屬醫院行心臟機械瓣膜置換術的123例患者分為觀察組61例和對照組62例。因部分病例死亡及失訪，最終完成例數觀察組58例，對照組53例。對照組接受常規隨訪指導，觀察組接受標準化隨訪流程指導。分別于出院后6個月、1年對兩組患者進行自我管理行為評分，比較兩組患者運動鍛煉、認知癥狀管理及與醫生溝通三個維度的評分。 結果 觀察組在出院后6個月與出院后1年的醫生溝通和自我管理行為總分比較，差異有高度統計學意義（P < 0.01），而運動鍛煉和認知癥狀管理比較，差異無統計學意義（P > 0.05）;對照組在出院后6個月與出院后1年的各項自我管理行為評分比較，差異有高度統計學意義（P < 0.01）。觀察組患者在出院后6個月、出院后1年的各項自我管理行為評分均高于對照組，差異有高度統計學意義（P < 0.01）。 結論 標準化隨訪流程可顯著改善心臟機械瓣膜置換術后患者的自我管理行為。

[關鍵詞] 心臟機械瓣膜置換;自我管理;抗凝治療;隨訪

[中圖分類號] R473? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）01（b）-0102-04

[Abstract] Objective To investigate the influence of standardized follow-up procedures on self-management behavior of post-operative patients with mechanical heart valve replacement. Methods A total of 123 cases that underwent mechanical valve replacement in Affiliated Hospital of North Sichuan Medical College from January to December 2016 were collected and according to the random number table method， they were divided into experimental group （61 cases） and control group （62 cases）， respectively. Considering some cases fatal or lost to fouow-up， finally 58 cases in the experimetal group and 53 cases in the control group had finished. The control group was given conventional guidance， and the experimental group was given standardized follow-up procedures. The scores of self-management behavior between the two groups after discharge for 6 months and 1 year were compared. The scores between the two groups were compared in three dimensions—exercise， cognitive symptoms management， the communication with doctors. Results Scores of the communication with doctors and self management behavior after discharge for 6 months and 1 year in the experimental group had differences， and the differences were remarkably statistically significant （P < 0.01）， while there was no significant difference in exercise or cognitive symptoms management （P > 0.05）; scores in all the dimensions of the control group after discharge for 6 months and 1 year had remarkably significant differences （P < 0.01）. The scores of all dimensions of self-management behavior in experimental group after discharge for 6 months and 1 year were both higher than the control group， and the differences were remarkably significant （P < 0.01）. Conclusion The standardized follow-up procedures can significantly improve the self-management behavior of post-operative patients with mechanical heart valve replacement.

[Key words] Mechanical heart valve replacement; Self-management behavior; Anticoagulation therapy; Follow-up

心臟瓣膜置換術是目前治療心臟瓣膜病最根本的方法[1]，我國心臟瓣膜病變患者多選用機械瓣膜，比例高達98.48%[2]。術后患者需要終身進行抗凝治療監測以預防并發癥的發生，而抗凝不當所致的術后并發癥對患者的生理、心理及生活均構成不同程度的威脅。有研究報道，術后6個月為術后并發癥的高風險期[3]，其中與抗凝相關的并發癥約占75%，嚴重影響患者的生活質量[4]。術后并發癥的防治有賴于患者的自我管理及有效的隨訪指導。患者自我管理行為得分越高，其自我管理水平越好，術后康復期的生活質量相對越高[5]。然而，國內對瓣膜置換術后患者自我管理的研究起步較晚，患者的自我管理總體水平不高[6]，且各個醫院根據自身情況對術后患者進行隨訪，多以門診、電話隨訪為主，缺乏標準規范的隨訪模式。本研究通過建設心臟機械瓣膜置換術后患者標準化隨訪流程，并觀察其對患者自我管理行為的影響，以期改善術后患者自我管理行為，為心臟機械瓣膜置換術后患者的隨訪模式提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1～12月在川北醫學院附屬醫院（以下簡稱“我院”）行心臟機械瓣膜置換術的123例患者為研究對象，根據手術先后順序編號，采用隨機數字表法將其分為觀察組61例和對照組62例。觀察組中單純風濕性瓣膜病49例，先天性心臟病合并瓣膜病4例，瓣膜退行性變5例，感染性心內膜炎2例，缺血性瓣膜病1例。對照組中單純風濕性瓣膜病43例，先天性心臟病合并瓣膜病6例，瓣膜退行性變8例，感染性心內膜炎4例，缺血性瓣膜病1例。研究過程中，觀察組有1例患者死亡，2例患者失訪;對照組有1例患者死亡，8例患者失訪。最終完成研究例數：觀察組58例，對照組53例。

納入標準：①首次手術在我院行心臟機械瓣膜置換術后的患者;②患者年齡≥18歲;③患者神志清楚，語言表達正常;④患者知情并自愿參加本研究，并簽署知情同意書。

排除標準：①嚴重的心、肝、腎功能不全者;②精神疾病者;③合并血液疾病患者;④嚴重聽力、語言表達障礙者;⑤不愿配合完成本研究者。本研究涉及的患者疾病信息、居住地、教育程度等隱私，嚴格遵循知情同意、自愿參與和保密原則。本研究已通過我院醫學倫理委員會批準，審批號：2016ER021。

1.2 方法

在患者術后第2天發放由我院心臟外科專家編制的《心臟瓣膜置換術后抗凝治療監測手冊》[7]，內容包括疾病相關知識、抗凝治療監測的相關知識、服用華法林的注意事項、健康宣教口訣及復查時間等。手冊附隨訪監測表，需記錄患者隨訪的時間、國際標準化比值（INR）、服用華法林劑量及有無并發癥發生。對照組采用傳統的抗凝隨訪模式對術后患者進行抗凝指導，包括門診、電話隨訪。于患者出院后第2周，由專人負責進行電話隨訪，了解患者服藥、運動、情緒等情況，對患者提出的疑問予以解答，出院后第1個月每周1次，1～3個月2周1次，3～6個月3周1次，6～12個月4周1次，每次隨訪15～20 min。觀察組采用標準化隨訪流程對術后患者進行抗凝指導。

1.3 標準化隨訪流程具體內容

術后第2天發放《心臟瓣膜置換術后抗凝治療監測手冊》[7]，并將患者信息錄入川東北地區心臟瓣膜病抗凝治療監測社區數據庫（http：//xzknsq.nsmc.edu.cn），在患者出院前完成病例錄入，內容包括基本信息、聯系方式及臨床資料。

患者出院后每次隨訪需記錄隨訪表，內容包括患者隨訪的一般信息、抗凝監測、抗凝治療并發癥，女性患者術后妊娠及分娩，男性患者術后配偶妊娠及分娩，圍生期抗凝治療，死亡報告。

在建立數據庫的基礎上成立了抗凝延續護理小組，由心臟外科護士長任組長，2名心臟外科主治醫師及4名N2級以上護士組成。①數據庫為出院患者推送出院宣教，包括抗凝治療監測的相關知識及復查時間提醒，如患者連續3個月無隨訪數據，數據庫會給患者推送復查提醒，同時將患者信息傳給管理員，管理員安排抗凝延續小組成員對患者進行電話隨訪;②利用數據庫進行持續的自我監測，通過登錄數據庫填寫患者自我報告醫療結局表（自我健康狀況評估，自我觀察癥狀，心功能自評，飲食、情緒狀況等），心臟外科專家對當日上傳自我報告醫療結局表的患者給予抗凝指導;③護士長建立微信群以及時應對患者出現抗凝并發癥等突發情況，群信息由小組成員輪流解答，每周日由小組的護士將本周患者提出的問題進行總結，并反饋到微信群中。

1.4 觀察指標

采用美國斯坦福大學《慢性病自我管理研究測量表》中的“自我管理行為量表”中文版[8]，該量表應用于多種慢性病患者自我管理的研究中，已被證實適用于心臟瓣膜置換術后患者，具有較好的效度和信度[6，8]。量表包括3個維度，分別為運動鍛煉（6個條目）、認知性癥狀管理實踐（6個條目）、與醫生溝通（3個條目）。得分越高，表明自我管理行為越好。

1.5 數據收集

患者于出院后6個月、1年門診復查時填寫自我管理行為量表，在患者排隊候診時對門診復診的患者采用面對面調查，調查在就診室旁的值班室進行，由小組成員發放給患者量表，用統一指導語向被調查者詳細說明填寫方法，15 min內完成，當場回收，接診醫生對患者是否接受調查及調查結果不知情。對未能門診復診的患者采用電話隨訪的方式填寫。

1.6 統計學方法

應用SPSS 22.0統計軟件對所得數據進行統計分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較

兩組患者在年齡、性別、文化程度、居住地、心功能分級[美國紐約心臟病協會（NYHA）標準[9]]、手術類型等方面比較，差異無統計學意義（P > 0.05），見表1。

2.2 兩組出院后6個月、1年自我管理行為評分比較

對照組在出院后6個月、1年的各項自我管理行為評分比較，差異有高度統計學意義（P < 0.01），觀察組在出院后6個月、1年的與醫生溝通和自我管理行為總分比較，差異有高度統計學意義（P < 0.01），而運動鍛煉和認知癥狀管理比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。兩組患者在出院后6個月、1年的自我管理行為評分比較，觀察組均高于對照組，差異有高度統計學意義（P < 0.01）。見表2。

3 討論

自我管理的基礎是自我管理理論[10]，它既是一個過程，也是一種結局[11]。自我管理在疾病防控中的作用已得到國內外專家的驗證和應用[8，12-14]，患者通過建立正確的自我管理方式，有助于增強疾病的管理能力，建立良好的生活習慣，使健康狀況和功能維持在一個滿意的狀態[15-17]。心臟機械瓣膜置換術后患者需終身進行抗凝治療監測，術后并發癥的防治有賴于患者的自我管理能力及正確、連續的隨訪指導。在自我管理行為影響因素的研究中顯示門診隨訪距離遠、花費多、成本高是其中一個重要因素[10]。許多患者由于復查的繁瑣和條件限制不能長期進行抗凝治療監測，從而使抗凝風險增加。這也是患者隨訪過程中病例脫落的原因之一，患者失訪還與患者及家屬電話號碼變更、居住地變更有關。

我國心臟瓣膜置換術后患者的抗凝治療監測仍以傳統隨訪方式為主，如門診隨訪、電話隨訪或家庭訪視。電話隨訪和家庭訪視在一定程度上改善了患者的自我管理水平，電話隨訪靈活性大、自由度高，患者容易接受，但存在耗時多、內容調查不全面的現象[18];家庭訪視中醫護人員可以客觀地評估患者的身體狀況，但對醫護人員時間、空間局限性強，存在成本高、消耗大等問題。各個醫院根據自身情況對術后患者進行隨訪，缺乏標準規范的隨訪模式。本研究采用標準化隨訪流程，患者出院后通過數據庫進行跟蹤隨訪并得到持續的自我監測。結果顯示，與對照組比較，觀察組患者術后6個月、1年的自我管理行為較好，因此標準化隨訪流程能改善患者的自我管理行為。

但總體來看，患者的自我管理水平整體偏低，這與呂姍姍[6]的研究結果相似。隨著出院時間的延長，患者病情趨于穩定，除了運動鍛煉，患者在認知癥狀管理和與醫生溝通方面呈下降趨勢，原因有：①老年患者病情趨于穩定，多有子女外出務工后獨居，缺乏照顧與提醒。患者的心功能和自理能力差，缺乏自主性，導致其自我管理能力降低[19-21];②患者及家屬對疾病重視度不夠。雖然醫護人員在住院期間為患者進行健康宣教，出院后進行隨訪指導，但據報道，仍有35.71%的患者不能定期復查，不了解抗凝藥物治療的必要性[22];③本研究納入的患者文化程度偏低，小學及以下占38.7%，導致患者自我管理意識不強及疾病知識匱乏，研究顯示自我護理知識缺乏是限制術后患者自我管理行為的主要因素[23-25];④家住偏遠、就醫不便地區，復查路途遙遠，排隊候診時間長、花費大。針對以上原因提出干預方法：注意宣教方式，加強側重宣教，采用多種形式進行個性化宣教。對文化程度較低、年齡較大、學習能力較低的患者，在向患者宣教的同時，重點引起家屬重視，讓其在患者隨訪期間發揮監督作用;對復查不便、路途遙遠的患者，教會其使用數據庫，并邀請加入微信群;采用專科醫聯體帶動基層人才培養的有效模式[26-27]，提高基層醫療機構的抗凝管理水平，以盡量減少患者復查往返上級醫院的不便，促進標準化隨訪流程的發展。

本研究的不足之處：樣本量較小;調查內容為患者出院后1年的自我管理行為，隨訪時間較短。在下一步的研究中，延續調查標準化隨訪流程對術后患者中、遠期的自我管理行為的影響，同時增加樣本量，制訂專業的適合心臟瓣膜置換術后患者自我管理行為評價工具，以精確評價患者術后的自我管理水平。

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（收稿日期：2018-03-25? 本文編輯：金? ?虹）