倪宣化運用石膏經驗

劉建材 鄭涵尹 張曉艷 李傳芬

摘要：倪宣化行醫60余年，臨床經驗豐富，使用石膏得心應手。本文從藥性、使用原則、產后用藥、疑難雜癥的治療總結倪宣化對石膏的獨特見解，結合案例加以說明，以期為石膏的臨床運用提供參考。

關鍵詞：名醫經驗;倪宣化;石膏;產后;疑難雜癥;驗案

中圖分類號：R249.7??? 文獻標識碼：A??? 文章編號：1005-5304（2019）02-0122-03

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2019.02.028

開放科學（資源服務）標識碼（OSID）：

Abstract： NI Xuanhua has engaged in clinical work for more than 60 years， with rich clinical experience. He is good at using gypsum. This article summarized NI Xuan-huas unique understanding of gypsum from four aspects of medicinal properties， medication principles， postpartum medication， and treatment of difficult miscellaneous diseases， and combined with medical cases to provide references for clinical application of gypsum.

Keywords： experience of famous doctors; NI Xuanhua; gypsum; postpartum; difficult miscellaneous diseases; medical cases

倪宣化主任醫師系全國首批國家級名老中醫，懸壺桑梓60余載，治學嚴謹，學驗俱豐，擅長中醫內科、婦科、兒科及疑難雜癥診治。倪老崇尚經典而不拘泥，一切從臨床出發，立方選藥，頗具匠心，現將其運用石膏經驗整理如下。

1? 對藥性的認識

對石膏藥性，歷來有不同看法。《神農本草經》《本草綱目》記載“微寒”，《名醫別錄》載其“大寒”，余師愚認為其“性寒”，張錫純言其“性涼”，孔伯華說“涼而微寒”^[1]。倪老認為，歷代對石膏藥性的認識盡管存在分歧，但其寒涼之性是毋庸置疑的。因此石膏藥性之爭并未影響其臨床應用，所有醫家都一致認為石膏清熱瀉火，適用于外感、內傷各種熱證。臨床用石膏時，應著重理解其辛甘之性，如此方能更全面認識石膏的獨特之處。辛則行散而能潤，甘則和緩，故石膏還有散邪透疹、緩脾益氣等功效。如《本草備要》曰：“石膏甘辛而淡……為發斑，發疹之要品。”張錫純說：“石膏，涼而能散，有透表解肌之力。”孔伯華亦言：“（石膏）其氣輕能解肌表……宣散外感溫邪之實熱，使其從毛孔透出……并能緩脾益氣，邪熱去，脾得緩而元氣回。”^[1]由于石膏辛甘，故其清熱既無苦寒藥瀉下傷陰之虞，也沒有甘寒藥易戀邪之弊。有學者在探討麻杏甘石湯清肺熱為何選擇石膏時分析到，蓋因石膏為辛寒之品，清熱之中能夠發散。假若使用黃芩、黃連，因為苦寒之品有內收之性，故雖清熱，但發散不足，尤于清肺熱中較為不利，因肺主皮毛、開竅于鼻，與外界直接相通，清肺熱宜向外發散，令邪氣從表而解，故本方選用石膏而不用芩、連之屬，確為允當^[2]。可見，石膏是不可多得的辛、甘、寒之性兼具的藥物。

2? 動態把握用量

對臨床使用石膏，有醫家認為應當謹慎。如《醫學啟源》有：“《主治秘要》云：（石膏）乃陽明經大寒藥，能傷胃氣，令人不食，非腹有極熱者，不宜輕用。”《脾胃論》亦言：“如食少者，不可用石膏……如不大渴亦不可用。”也有醫家提倡大膽使用。如吳鞠通認為：“用藥分量，有宜多者，少則不效。如溫暑、痹證、痰飲，脈洪者，用石膏每至數斤、數十斤之多，是其常也。”余師愚論述道：“斑疹雖出于胃，亦諸經之火有以助之。重用石膏直入胃經，使其敷布于十二經，退其淫熱……故重用石膏，先平甚者，而諸經之火自無不安也。”倪老認為，不管提倡重用或慎用石膏，都有明確的指征，即以臨床病癥為依據。通過不同配伍，石膏可用于不同病證，但其用量有差異。因此，臨床使用石膏當遵循“有是證，用是藥”原則。張仲景治療大熱煩渴證的白虎湯，用石膏與知母配伍，且重用石膏一斤，大清陽明之熱;治療婦人乳中虛，煩亂嘔逆的竹皮大丸，用石膏與竹茹、白薇等配伍，用量僅為二分，取其清虛熱、降逆氣之用;更有治療不汗出而煩躁的大青龍湯，用石膏配伍麻黃等，取其辛寒清熱透表之性，其用量為“如雞子大”的約略之數，意在示人以活法，臨床根據郁熱輕重調整石膏用量。

總之，臨床情況錯綜復雜，變化多端，石膏的使用要綜合考慮患者病情、年齡、體質、配伍情況、四時季節、所處地域等因素，動態把握，個體化施治。

3? 產后不禁石膏

由于石膏歷來有大寒之說，不少醫家使用時本已有所顧忌，又囿于“產后宜溫”之說，因此，敢用石膏治療產后病者更是寥寥無幾。倪老認為，后世醫家對產后使用石膏多有忌諱，可能是對朱丹溪等產后治法用藥禁忌的誤解。朱丹溪曾言：“產后無得令虛，大補氣血為先，雖有雜癥，以末治之”，“產后大發熱，必用干姜。一應寒苦并發表之藥，皆不可用。”此后，多數醫家均認為產后禁用寒涼。其實，朱丹溪在之后論述產后發熱必用干姜的原因為“此熱非有余之熱，乃陰虛生內熱耳，故以補陰藥大劑服之，且干姜能入肺，和肺氣，入肝分，引血藥生血，然不可獨用，必與補陰藥同用。”可見，此處已暗含并非禁用一切寒涼之意。因補陰藥多為寒涼之品，若禁用一切寒涼，又主張重用補陰藥，豈不自相矛盾？從其用于產后的處方多有寒涼之品也可得到進一步證實。推崇丹溪產后之論的傅青主在“產后用藥十誤”中明確指出“禁芩、連、梔、柏、升、柴”。仔細揣摩兩位醫家之言不難發現，丹溪本意應當是產后陰血虧虛應慎用苦寒、升散等傷陰之劑，甘寒之石膏當不在所禁之列。

另外，不少醫書有石膏用于產后的記載。《神農本草經》明確指出“（生石膏）宜于產乳，金瘡”，《金匱要略·婦人產后病脈證并治》載：“婦人乳中虛，煩亂嘔逆，安中益氣，竹皮大丸主之。”葉天士治療產后燥傷肺氣水氣痹阻證，用仲景越婢、小青龍合方（桂枝木、杏仁、生白芍、石膏、茯苓、炙草、干姜、五味），并囑咐“若畏產后久虛，以補溫暖，斯客氣散漫，三焦皆累，閉塞告危矣”。張錫純更直接指出“果系產后溫病……寒涼亦在所不忌……若系劇者，必用白虎加人參湯方能退熱。然用時須以生山藥代粳米、玄參代知母，方為穩妥”。

4? 巧用石膏治療疑難雜癥

倪老認為，石膏不僅可用于各種常見病、多發病的治療，只要抓住其性辛、甘、寒，善治陽明證等特點，通過巧妙配伍，用于各種疑難雜癥的治療也頗有效果。

4.1? 牙痛

不少牙痛患者初有惡寒、頭痛、流清涕等癥狀，隨后迅即出現牙齒疼痛、齦腫灼熱、口干渴、尿黃等癥。按風火牙痛或胃火牙痛治療均不能迅速見效。倪老認為此為外感風寒，郁于牙絡不能及時宣散，寒邪郁于陽經，故化熱迅速。熱郁血阻，瘀滯脈絡，故出現牙齒疼痛、齦腫灼熱，甚則滲血、口干渴、尿黃等邪熱癥狀。同時因寒邪外郁，故又有惡寒、牙痛有收縮感等癥。治以開郁泄降、涼血散寒，辛開苦降，寒溫并用，常用黃連、石膏、牡丹皮、細辛、白芷、羌活、川牛膝、甘草等配伍治療，取效甚捷。

4.2? 帶狀皰疹后遺神經痛

部分帶狀皰疹發于面部，經治療后，雖皮疹消失，但不少患者會出現神經分布區的燒灼疼痛。倪老認為，額部眼眶周圍為陽明經循行部位，后遺神經痛的主要病機為熱毒未盡，邪留陽明經絡，氣血運行瘀滯，“不通則痛”。倪老常用石膏配白芷、川芎等清解熱毒、活絡止痛。由于后遺神經痛往往遷延難愈，多數需長期服藥，而黃芩、黃連等苦寒藥及白芷、川芎等辛燥藥易傷陰化燥，故倪老選用辛甘寒之石膏取代苦寒清熱藥，既能清散陽明之稽熱，又能制白芷、川芎溫散燥烈之性，以免傷陰耗血。諸藥相伍，各取其用，于陽明邪熱瘀阻之痛證尤為適宜。

4.3? 陽痿

陽痿雖有因臟腑虧虛而病者，但更多因痰、濕、濕熱、瘀、郁等邪實及虛實夾雜而致病^[3]。痰火實邪郁滯中焦，則全身氣機壅滯，五臟氣化不利，氣化不及于宗筋，則宗筋弛縱，發為陽痿^[4]。現代社會物質條件優越，不少陽痿患者恣食貪飲，患病后又常自服補腎壯陽補藥、藥酒等，故臨床常表現為陽痿伴形體肥胖、胸膈滿悶、氣逆欲嘔、舌苔白膩或黃膩、脈滑數等。倪老認為這類患者形盛而素喜飲酒，日久傷陰，本為陰虛痰濕之體，服用溫燥壯陽藥，則化燥化火，痰火內壅，故胸膈滿悶而氣逆欲嘔。前陰為宗筋所聚，《素問·痿論篇》有“陽明……主潤宗筋”，痰火壅滯陽明，宗筋失潤，陽事不興。倪老以枸杞子、石斛、黃精、麥冬等滋腎強陰固其本，半夏、竹茹、陳皮等化痰散結治其標，除此之外，倪老認為石膏“質重降火，氣輕泄熱”，清陽明之熱而不傷陰，且“善清化黏痰”，故常加用石膏，頗有捷效。

5? 典型病例

案例：患者，女，22歲，1990年10月15日初診。5 d前，患者順產一子，產后惡露未盡。2 d前出現發熱惡寒，汗出不解，全身困重，腰背酸痛，頭昏痛，飲食、二便尚可。查：體溫39.5 ℃，精神倦怠，汗出濕衣，腹部有輕壓痛，舌淡紅，苔薄白而干，脈濡。診斷：產褥熱。辨證：產后體虛，虛邪外感，營衛失和。治法：扶正祛邪、調和營衛、祛瘀止痛。方以桂枝新加湯合生化湯：桂枝10 g，白芍15 g，赤芍15 g，人參10 g，黃芪15 g，當歸10 g，丹參15 g，炮姜10 g，益母草30 g，澤蘭15 g，大棗15 g，炙甘草10 g。每日1劑，水煎服。

1990年10月16日二診：服上藥1劑后，惡露排出增多，色黯紅、有血塊，身困背痛似有減輕，仍發熱（39.6 ℃），大汗淋漓，已不惡寒，口渴甚，欲飲冷。查：煩躁不安，面紅耳赤，口唇干燥，舌紅，苔薄白干燥，脈濡數。辨證：陽明熱盛，氣陰兩傷。治法：清解陽明、益氣養陰。改以白虎加人參湯加減：石膏（先煎）100 g，生地黃30 g，人參10 g，玄參15 g，益母草30 g，赤芍10 g，牡丹皮10 g，炙甘草10 g。囑其煎湯徐服，熱退即止。服藥1劑后，口渴漸輕，汗出減少，當晚測體溫37.6 ℃，已不煩躁，安然入睡。次日即覺全身輕松，精神稍差，惡露減少、色淡紅、少量血塊，復測體溫37.2 ℃，舌淡紅。高熱已退，氣血失和，擬益氣養血和營以善后。

按：本案乃產后高熱，初用桂枝新加湯合生化湯治療。藥后汗出表解而高熱不退，并出現煩躁不安、渴欲飲水等癥，可見邪氣已入陽明，因其新產后，氣血虧虛，故脈不洪大。倪老選用白虎加人參湯，重用石膏直折陽明邪熱，人參、地黃等益氣養陰，因產后惡露未盡，故加益母草、赤芍、牡丹皮等去其惡露。為安全起見，故囑其煎湯徐服，中病即止。全方清熱補虛，兩相兼顧，切中病機，故一劑而熱退渴止，諸癥頓減。由此可見，產后之癥未必盡屬虛寒，實熱、虛實夾雜者亦有之。臨床當詳審脈癥、辨證施治，切不可執方以求病。

參考文獻：

[1] 裴勝，孫艷平.孔伯華先生應用石膏的臨床經驗[J].北京中醫藥大學學報，2008，15（3）：37-38.

[2] 陳明.《傷寒論》麻杏甘石湯證再認識[J].中醫雜志，2016，57（20）：1785-1787.

[3] 秦國政，李曰慶，裴曉華，等.《基于肝郁血瘀腎虛論治陽痿》專家共識[J].遼寧中醫雜志，2016，43（8）：1622-1625.

[4] 孫潔，李秋芬，林友寶，等.運用“氣化”理論辨治陽痿經驗初探[J].中華中醫藥雜志，2017，32（1）：174-177.