人工晶狀體囊袋內懸吊治療晶狀體半脫位的臨床觀察

張海江，吳 平，黃 蓉，何理燁，吳閔興，梁 亮

0引言

目前，超聲乳化聯合人工晶狀體植入術是治療各種白內障的主流手術方式，復雜白內障手術如合并晶狀體半脫位(subluxated lens，SL)的手術也日益增多。臨床上根據晶狀體脫位的范圍往往選擇聯合囊袋張力環(capsular tension ring，CTR)植入或人工晶狀體(intraocular lens，IOL)睫狀溝懸吊術[1-2]。我院對于晶狀體懸韌帶斷離范圍≤3個象限(≤270°)的患者采用虹膜拉鉤輔助下白內障超聲乳化術聯合IOL囊袋內縫線固定，不僅可以保證IOL位于正常的生理位置，而且不植入CTR，避免后期出現IOL-CTR復合體脫位等并發癥，取得了較好的臨床效果，現報道如下。

1對象和方法

1.1對象回顧性分析2014-06/2017-12于我院就診并行手術治療的SL患者18例18眼的臨床資料，其中男11例，女7例；年齡33～78(平均62.05±3.25)歲。術前行裂隙燈、UBM和眼B超檢查確定存在SL者16眼，其中懸韌帶斷離范圍<90°者1眼，90°～<180°者10眼，180°～270°者5眼；術中手術顯微鏡下觀察發現SL者2眼，其中懸韌帶斷離范圍<90°者1眼，90°～<180°者1眼。追問病史有明確外傷史者6眼，不明原因者12眼。前房伴玻璃體溢出或嵌頓者4眼，合并玻璃體積血者2眼。晶狀體核硬度Ⅱ～Ⅳ級，其中Ⅱ級者6眼，Ⅲ級者9眼，Ⅳ級3者眼。術前眼壓高(IOP≥22mmHg，1mmHg=0.133kPa)者5眼。納入標準：(1)晶狀體懸韌帶斷離范圍≤3個象限(≤270°)；(2)晶狀體核硬度分級Ⅱ～Ⅳ級；(3)患者及家屬均對手術知情同意，并簽署手術知情同意書。排除標準：(1)晶狀體懸韌帶斷離范圍>3個象限；(2)合并角膜裂傷或虹膜根部離斷；(3)晶狀體全白混濁。本研究通過本院醫學倫理委員會批準。

1.2方法

1.2.1術前準備術前行血常規、肝腎功能、血糖、血脂、心電圖、胸片檢查等常規檢查和最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)、眼底檢查、黃斑光學相干斷層掃描(OCT)、角膜內皮細胞計數、IOL Master測量等眼部專科檢查，評估懸韌帶斷離的范圍，并加強與患者術前溝通，強調術中可能根據需要更改手術方式。術前3d予左氧氟沙星滴眼液點眼4次/d；眼壓≥22mmHg者給予降眼壓藥物控制眼壓；術前1h予復方托吡卡胺滴眼液擴瞳，15min一次，共4次。

1.2.2手術方法手術切口同常規超聲乳化術，但主切口盡量避開懸韌帶斷離的鐘點位置。盡量完成環形撕囊后，分別在2∶00、4∶00、8∶00、10∶00位置入虹膜拉鉤固定晶狀體囊袋，充分水分離水分層，采用水平劈核的方式超聲乳化晶狀體核并抽吸皮質。前房有玻璃體溢出或合并玻璃體積血的患者分別采用25G玻切頭行前段玻璃體切除或后入路微創玻璃體切除術(2眼)。根據懸韌帶斷離的范圍選擇單襻(<180°)或雙襻(180°～270°)IOL囊袋內懸吊固定。首先用黏彈劑撐開、填充滿囊袋，聚丙烯10/0線(雙針)長針從懸韌帶斷離的中點角膜緣后2mm(三角形鞏膜瓣下)板層鞏膜刺入，穿過晶狀體懸韌帶離斷處相應的囊袋赤道部，經前囊口、前房，從角膜主切口出來；結扎捆綁在預組裝的IOL(Sensar Acrylic IOL，三片式)前襻的中部，推放IOL于囊袋內；若懸韌帶斷離范圍≥180°，同樣采用上述辦法從對稱一側布置聚丙烯縫線固定IOL后襻行IOL雙襻固定。牽拉短針使IOL正位、光學區居中后，縫線固定于板層鞏膜壁上，復位鞏膜瓣。抽吸殘余晶狀體皮質和黏彈劑，拆除虹膜拉鉤后卡巴膽堿縮瞳，關閉切口。所有患者手術均由同一位醫師在手術顯微鏡下完成。

1.2.3術后處理術后常規妥布霉素地塞米松滴眼液、普拉洛芬滴眼液點眼4次/d，復方托吡卡胺滴眼液點眼1次/d，妥布霉素地塞米松眼膏涂眼1次/晚。監測眼壓，若IOP≥22mmHg則給予降眼壓滴眼液或甘露醇控制眼壓。

1.2.4術后觀察術后隨訪6～12(平均8.38±0.15)mo，囑患者術后1wk，1、3、6、12mo復診，觀察視力、IOP、IOL位置、眼底情況等，記錄術中和術后并發癥情況。視力檢查采用國際標準視力表進行，結果轉換為最小分辨角對數(LogMAR)視力，其中光感轉換為LogMAR視力2.6，手動轉換為LogMAR視力2.3，指數轉換為LogMAR視力1.85[3]。

2結果

2.1術后視力和眼壓術后1wk，本組患者裸眼視力和BCVA均較術前明顯改善，3mo后趨于穩定。術后3mo BCVA(0.43±0.30)較術前BCVA(1.48±0.68)明顯改善，差異有統計學意義(t=7.30，P<0.01)。術后1wk內，IOP≥22mmHg者3眼，考慮是黏彈劑殘留或炎癥所致，給予降眼壓滴眼液等對癥處理，術后3mo IOP(16.18±0.23mmHg)均恢復正常，與術前(22.11±0.35mmHg)比較差異具有統計學意義(t=2.39，P<0.05)。

2.2 IOL位置術后3mo裂隙燈觀察示本組患者IOL位置均居中，無偏心、夾持、脫位等現象，但2眼聚丙烯縫線線頭在鞏膜面暴露，囑患者定期復查，若線頭刺破結膜需行鞏膜遮蓋。

2.3并發癥情況本組患者均順利完成手術，術中2眼聚丙烯縫線長針經晶狀體囊袋赤道部時伴部分后囊膜撕裂，但未影響IOL囊袋內植入，3眼因睫狀體縫線處出血引起前段玻璃體少量積血，隨訪期間均吸收。術后發生角膜水腫5眼，且均有不同程度前房炎癥反應，給予抗炎、擴瞳等治療后3～5d癥狀基本消除，術后無角膜內皮失代償、視網膜脫離、脈絡膜脫離、眼內炎等嚴重并發癥發生。

3討論

SL是由先天性、外傷性或其它病變導致晶狀體懸韌帶發育異常或斷裂，使晶狀體位置異常所引起的一類晶狀體疾病。對于白內障合并SL的患者，如何提高患者的視功能、避免術中術后出現嚴重并發癥是臨床醫師面對的重要問題。目前，對于懸韌帶斷離范圍≤180°的患者，手術方式多選擇單純性白內障超聲乳化+IOL植入術或白內障超聲乳化+IOL+CTR植入術；而對于懸韌帶斷離范圍>180°的患者，手術方式多選擇白內障超聲乳化+IOL+帶鉤CTR植入或白內障超聲乳化+IOL睫狀溝懸吊術[4]。CTR作為一種維持晶狀體囊袋輪廓、對抗殘留懸韌帶的牽引、穩定玻璃體前界膜的器械，確實為白內障超聲乳化過程和囊袋內植入IOL提供了安全性和可能性，得到了廣泛應用[5]。但CTR也有自身的局限性：(1)成本較高，屬于高值耗材，不適合基層醫院開展；(2)CTR不能糾正囊袋的異位或防止術后遠期的問題，特別是大范圍和進展型懸韌帶斷裂。因此，CTR植入后期有發生IOL-CTR復合體脫位的風險，需二次手術取出或再次縫合固定[6]。本組患者采用單襻或雙襻IOL囊袋內懸吊固定的方法治療SL，而不植入CTR，主要考慮到這種方法不僅可以保證IOL囊袋內植入、位置居中，術后不會移位、脫位，明顯改善患者視功能；而且IOL位于正常生理位置，通過三片式IOL兩個襻自身的張力撐開囊袋，維持囊袋的天然屏障作用，操作簡單、學習曲線短，避免CTR植入過程中或植入后相關并發癥的發生[7]。同時部分白內障合并SL病情比較隱匿，術前檢查未發現，或白內障術中因操作不當導致SL，采用這種補救措施可以避免術前未準備CTR所致的被動，減少術后發生醫療糾紛的風險[8]。

白內障合并SL手術是復雜白內障手術中的一種，術中有較多的不可預知性，操作不慎會引起諸多并發癥，嚴重影響患者視功能的恢復，因此完成此類手術對手術者顯微手術經驗和手術技巧具有很高的要求，順利完成白內障超聲乳化是進行下一步囊袋內植入IOL的基礎。我們有以下手術體會：(1)手術主切口盡量避開懸韌帶松弛或斷裂部位，避免術中懸韌帶斷離范圍越來越大，減少玻璃體從切口溢出的機會；(2)環形撕囊時前囊口盡量較常規白內障手術大一些(6～6.5mm)，撕囊過程中要多換手，起瓣困難時采用1mL針頭刺破前囊后改用撕囊鑷撕囊[8]；(3)虹膜拉鉤的使用，通常作4個切口(2∶00、4∶00、8∶00、10∶00位)穩定囊袋使之處于平衡狀態，不要因為懸韌帶斷裂范圍小而減少虹膜拉鉤的使用數量；(4)充分水分離水分層使晶狀體核松動，盡量采用高能量、低灌注、低負壓、低流量、水平劈核的方式超聲乳化晶狀體核，減少超聲乳化過程中對懸韌帶的騷擾和損傷[9]；(5)布置聚丙烯縫線之前一定要用黏彈劑撐開囊袋的赤道部，避免穿針過程中晶狀體囊膜撕裂，同時若是雙襻固定，兩個點盡量對稱，使IOL光學區居中；(6)盡量選擇三片式IOL，充分利用C襻自身彈力作用撐開囊袋；(7)前房玻璃體溢出或者合并玻璃體積血的患者可以采用25G微創玻切頭切除玻璃體。

綜上所述，采用IOL單襻或雙襻囊袋內固定不失為治療SL可選擇的一種手術方式，該術式不僅可以保持IOL位于正常生理位置，明顯提高患者視功能，且可避免嚴重眼部并發癥，安全有效。此外，該術式可有效避免因植入CTR所增加的費用或后期可能出現的IOL-CTR脫位的風險。