糖尿病視網膜病變激光治療的并發癥及其防治

王露露，孫艷紅，韋企平，廖 良

作者單位:1(100029)中國北京市，北京中醫藥大學;2(100078)中國北京市，北京中醫藥大學東方醫院 北京中醫藥大學第二臨床醫學院

0 引言

糖尿病視網膜病變(diabetic retinopathy，DR)是工作年齡人群中排名首位的致盲性疾病。我國是糖尿病發病率最高的發展中國家，隨著糖尿病病程的延長，糖尿病并發癥也隨之出現，其中DR是糖尿病最常見的微血管并發癥之一［1］。DR最主要的危害包括糖尿病黃斑水腫(diabetic macular edema，DME)、增生性糖尿病視網膜病變(proliferative diabetic retinopathy，PDR)、新生血管性青光眼等，這些病變均可導致嚴重的視力損害甚至失明。全視網膜光凝(panretinal photocoagulation，PRP)利用激光的熱效應，使蛋白質變性，組織凝固、破壞并結痂。使耗氧低的瘢痕組織代替耗氧高的視錐、視桿細胞，減少組織耗氧，改善中周部視網膜缺血缺氧狀態。PRP是目前世界公認的治療DR最有效的措施，可以阻止病變的進展，顯著降低失明的風險［2］。但激光作為一種破壞性的治療方法，治療過程中可能會出現黃斑水腫、玻璃體積血、視野缺損等并發癥，為了更全面地認識激光治療過程中可能會出現的各種并發癥，提高臨床工作者對激光并發癥的重視程度，本文就近幾年來有關DR激光治療的并發癥及其防治進行綜述。

1 激光治療可能出現的常見并發癥

1.1 黃斑水腫 DME是指糖尿病患者眼底黃斑區內毛細血管滲漏使黃斑中心達到2個視盤直徑視網膜厚度的一種眼底改變，占 DR 的 1.2%～4.5%［3］。激光光凝是治療DME的重要途徑，但在激光治療DR的過程中也可能會出現黃斑水腫加重的情況。張承芬等［4］認為黃斑水腫加重是激光治療最常見的并發癥。劉楠楠［5］觀察96例178眼DR光凝術后的患者，其中有3眼新發黃斑水腫，8眼原有黃斑水腫加重。劉雋等［6］對激光治療DR術后患者并發癥的情況分析發現原有黃斑水腫加重者占37.74%。田蓓等［7］觀察不伴有臨床意義的黃斑水腫患者，行傳統PRP后發生黃斑水腫者比例更是高達85.4%。文獻研究［8］認為激光光凝繼發黃斑水腫的主要原因包括:(1)激光使視網膜內屏障功能破壞，毛細血管滲漏引起水腫;(2)視網膜外屏障的破壞，液體通過視網膜色素上皮細胞層滲漏引起水腫;(3)激光光凝在增殖性玻璃體視網膜病變治療中使纖維機化牽引黃斑區視網膜，引起黃斑囊樣水腫。也有一些文獻對激光引起黃斑水腫的防治進行了研究，如劉楠楠［5］對DR光凝術后黃斑水腫的10例患者給予口服醋甲唑胺片和球后注射曲安奈德，1wk之后黃斑水腫減輕，繼而采用活血化淤的藥物輔助治療，治療90d后8眼徹底恢復，2眼未完全恢復。楊新愛［9］研究發現，NPDR相比PDR在消退黃斑水腫上有明顯優勢。

1.2 玻璃體積血 駱曉琴等［10］研究發現經532nm激光治療后的100例136眼DR患者發生玻璃體出血2例2眼。田蓓等［7］研究發現傳統PRP治療DR發生玻璃體積血者占18.3%。文獻研究［8］認為術中較高的激光能量參數可使光斑周圍能量增加，導致附近的新生血管破裂出血。出血時可通過接觸鏡給眼球加壓以減慢眼內出血，并應用止血藥。而術后繼發玻璃體積血大多是視網膜新生血管的自發出血，多與激光光凝點數不夠，新生血管未消退，且某種原因導致血壓突然升高，致使新生血管破裂有關。以上提示醫者在臨床操作中應逐漸調整功率、光斑直徑與持續時間，避免瞄準新生血管和擴張的異常血管。此外為預防激光點數不夠，應對患者行激光術后1～3mo復查FFA，必要時補打激光。

1.3 視網膜脫離 文獻研究［9－10］發現，PRP 治療 DR 術后發生牽拉性視網膜脫離的比例為0.01%～12.2%;劉楠楠［5］對96例178眼 DR患者經常規 PRP治療后進行觀察，術后1wk有4例患者6眼出現滲出性視網膜脫離;Schatz等［11］報道了1例雙眼PDR的1型糖尿病患者，在進行最后一次激光光凝時發生了雙眼漿液性視網膜脫離。上述研究均認為過度的光凝超過了視網膜色素上皮的能量吸收能力，破壞了視網膜色素上皮之間的緊密連接，使脈絡膜毛細血管損傷，大量液體滲出，最終導致滲出性視網膜脫離的出現。通過口服潑尼松片、包扎雙眼等治療，1wk后滲出性視網膜脫離患者的視網膜均逐漸復位。Schatz等［11］則通過單次雙側玻璃體內注射貝伐單抗，漿液性視網膜均脫離消退，部分患者視力恢復。

1.4 葡萄膜炎 Tyagi等［12］報道1例既往右眼復發性前葡萄膜炎病史的雙眼PDR的患者，在雙眼接受了PRP之后，右眼發生了前房積膿性葡萄膜炎。張建等研究中發現1例DR所致新生血管性青光眼患者光凝次日發生了急性葡萄膜炎［7］，予地塞米松3mg結膜下注射，妥布霉素地塞米松點眼 2d后，癥狀好轉。Sivak－Callcott等［13］研究表明，新生血管性青光眼患者的房水和玻璃體內血管內皮細胞生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)明顯增高。虹膜出現新生血管表明玻璃體、晶狀體屏障功能已經破壞。PRP在治療PDR時，血－視網膜屏障遭到破壞，則使VEGF進入視網膜，進而到前房，引起葡萄膜炎性反應提示對虹膜紅變者行PRP時，需注意葡萄膜炎的發生，適時給予激素治療。

1.5 視力下降 DR波及黃斑區時，會有不同程度的視力下降，進行PRP雖然可以阻止病變的進展，保護現有的視力，但在光凝的過程中也可能會出現視力的下降。前述激光導致的黃斑水腫、玻璃體積血、視網膜脫離、葡萄膜炎等均可造成視力下降，而激光傷及黃斑周邊區域更可直接導致視力損傷，宮海燕［14］報道1例31歲的1型糖尿病患者左眼接受3次全視網膜激光光凝術，在最后一次治療時激光誤傷黃斑使中心視力喪失。Schatz等［11］發現1例24歲的1型糖尿病雙眼PDR患者，在進行最后一次激光光凝時發生了視力喪失。詹妍等［15］對經過激光治療后視力下降的相關因素作回顧性分析，認為激光治療DR視力下降主要原因為疾病進展成PDR。當NPDR、DR視力下降的原因以黃斑水腫、滲出、新生血管增生為主時，提示此時病變已經向PDR發展;而PDR的玻璃體纖維增生、出血對視力的威脅更大。故眼科醫師應在光凝后積極隨訪，一旦發現NPDR有發展為PDR的趨勢時進行及時干預，及時行必要的補充光凝是確保療效、提升和穩固視力的關鍵［16］。

1.6 視野缺損 DR早期的患者就已經出現周邊視野的缺損，隨著DR的進展，中心視野的光敏感度也開始下降;當DR發展到增殖期時，周邊及中心視野的受損情況更是嚴重［17］。DR在接受激光光凝后更會對視野造成進一步的損害［18］。錢彤等［16］在研究 DR激光光凝術后視野改變時發現患者在術后不但有中心視野敏感度的下降，還伴有周邊視野暗點的增多或者增大，嚴重者出現視野向心性的縮小。故認為這可能是由于大部分激光斑都集中在周邊視網膜，激光主要被視網膜色素上皮內的黑色素體吸收，導致鄰近的光感受器和視網膜色素上皮細胞凝固，造成視野缺損。針對視野缺損目前臨床上尚缺乏公認有效的防治。馬鳳仙等［19］認為過早光凝可使患者視野嚴重丟失、視野縮小。聶宏榮［20］則認為在DR增殖前期進行PRP可以將視網膜及視野的損害降到較低程度。郭桂蘭［21］認為多點掃描激光對視野損傷以及視網膜周圍組織損傷的范圍相應減小，可降低視野缺損的并發癥。楊喆等［22］則認為多點一次完成PRP能夠顯著降低能量密度，在很大程度上能降低因激光治療對視網膜造成的損傷。張茉莉等［23］研究結果說明577nm激光行PRP治療NPDR效果較532nm激光更好，并且能最大限度地減少對視網膜功能的損傷。

1.7 疼痛 王渝華［24］認為激光光凝過程中患者出現的疼痛包括刺痛、脹痛、光感晃眼不能視物等，激光時的疼痛主要表現為針刺樣疼痛和激光后眼球脹痛，激光治療顳側及鼻側周邊時疼痛更明顯。張健等［8］的研究結果顯示光凝過程中出現疼痛占28.13%～69.23%，并且病變越重出現疼痛的比例越高。Ozdwk等［25］認為疼痛的原因可能與睫狀長神經的分布、視網膜厚度有關，也可能與年齡、情緒、心理素質等主觀情緒有關。因此在光凝前應向患者充分說明激光的過程，并向其暗示可能出現輕微疼痛但能耐受。通常情況下，經延長脈沖間隔時間、適當降低激光能量、必要時給予鎮痛藥物，患者均能順利完成光凝治療。

2 其他少見并發癥

2.1 角膜上皮剝脫 王宇宏［26］激光過程中出現2例角膜上皮剝脫，但角膜基質層均透明。他認為角膜上皮剝脫是由于角膜擦傷造成的，用妥布霉素滴眼液和重組牛堿性成纖維細胞生長因子滴眼液滴眼治療后好轉。

2.2 虹膜損傷 張健等［8］報道DR激光術后虹膜損傷占26.98%，主要表現為虹膜瞳孔緣脫色素改變、個別患者虹膜節段萎縮。他認為虹膜損傷的原因多是瞳孔散大不充分，激光打在虹膜瞳孔緣。可在術前充分散瞳，對散瞳不充分者，周邊視網膜激光時適當降低光凝能量;對已經損傷虹膜時，術后可滴用糖皮質激素眼藥水。

2.3 眼壓升高 吳端華等［27］對77例132眼DR患者圍激光期觀察發現3眼(2.27%)術中發生急性眼壓、血壓升高并光感消失，對癥處理后均有所好轉。

2.4 血管迷走神經性暈厥 楊方列等［28］報道了眼底光凝中血管迷走神經性暈厥3例。劉楠楠［5］報道了1例PRP的DR患者在術中突然暈厥，及時對癥處理后，幾分鐘逐漸清醒。研究認為暈厥的原因可能為激光能量較強，光凝近周邊睫狀神經分布的范圍時患者因疼痛引起暈厥。對于血管迷走性暈厥的處理需要醫者在治療前仔細詢問有無暈厥病史，使患者消除緊張情緒，降低交感神經興奮性。對發生暈厥的患者應及時正確的診斷，予平臥、吸氧、靜脈推注阿托品及快速補液治療。

2.5 其他 此外，劉楠楠［5］、王宇宏［26］還報道了 PRP 術后發生角膜水腫、角膜炎、結膜炎等，他們認為光凝后出現炎癥可能是激光鏡消毒不嚴格或光凝后未注意眼部衛生所致，對癥治療后均能好轉;李晟［29］研究過程中發現PRP術后出現視網膜下纖維化、脈絡膜新生血管膜等病變，他認為可能與小光斑、高能量有關，通過使用適當的能量和較大的光斑可以避免。

3 小結

近年來DR發病率越來越高，出現DME的比例也越來越高，很多專家學者提出抗VEGF藥物將來有取代激光治療的趨勢，但對于重度NPDR、高危PDR患者，激光治療DR仍是金標準治療，且抗VEGF治療價格昂貴，需長期、多次治療和隨訪，其遠期防治效果仍有爭議，目前我國難以全面推廣。盡管激光治療后部分DR患者有出現并發癥的風險，但臨床上對DR激光治療的并發癥多數已有了較為針對性的預防和干預，大部分并發癥經觀察或治療可以獲得有效改善或緩解，除了激光誤傷黃斑之外，極少對視力造成不可逆的嚴重損傷，因此作為DR防控的一線治療激光的總體安全性仍較高。當然，仍有某些激光并發癥的防治上還缺乏較為公認的臨床對策，為了使激光治療最優化發揮治療價值，仍需要在今后的臨床實踐中進一步研究和探討。