漿細胞增生為首發肝腎微粒體合并cANCA陽性1例*

崔京京，楊 瑩，郭亞平，劉 欣，李 鵬，劉福興，李玉蘭

(河北省保定市第一中心醫院，河北保定 071000)

自身免疫性肝炎(AIH)是由自身免疫反應介導的慢性進行性肝臟炎癥性疾病，其臨床特征為不同程度的血清轉氨酶升高、高γ-球蛋白血癥、自身抗體陽性，組織學特征為以淋巴細胞、漿細胞浸潤為主的界面性肝炎，嚴重病例可快速進展為肝硬化和肝衰竭。其病因不明，在全世界范圍內均有發生，目前呈逐年上升趨勢。

1 病 例

患者，男，76，主因“乏力半年余，貧血伴反復感染2個月”于2016年8月4日入院。患者入院前2個月因咳嗽、咳痰、發熱就診于當地醫院，診斷為肺部感染，給予抗菌藥物治療。血常規示“貧血”，給予輸紅細胞2次，口服“葉酸，維生素B12，阿膠”治療，癥狀無好轉，入院前1周患者癥狀加重，不能行走。復查血常規，白細胞(WBC)7.75×109/L，紅細胞(RBC)1.72×1012/L↓，血紅蛋白(HGB)60.00 g/L↓，血小板(PLT)126.00×109/L。血涂片示“紅細胞緡錢狀排列”。患者既往5年前因“心肌梗死”行冠脈支架植入術，為進一步診治就診于本院。入院查體：貧血貌，全身皮膚蒼白，黏膜蒼白，口唇蒼白。胸部CT示：雙肺間質性改變伴感染，雙側胸膜增厚。骨掃描示多發骨質破壞。實驗室檢查，血常規：WBC 22.37×109/L↑，RBC 1.63×1012/L↓，HGB 56.00g/L↓；肝功能：谷丙轉氨酶(ALT)42.30 U/L↑，血清清蛋白(ALB) 24.00 g/L↓，血清球蛋白(GLO) 45.70 g/L↑；腎功能：尿酸(UA)487.80 μmol/L↑，尿素氮(BUN)17.00 mmol/L↑，肌酐(CREA)152.20 mmol/L↑，β2-微球蛋白 16.74 mg/L↑。免疫六項：免疫球蛋白A 7.66 g/L↑，免疫球蛋白G 22.40 g/L↑，免疫球蛋白M 1.46g/L↑，補體C3 0.72 g/L↓，C反應蛋白283 mg/L↑。血沉(ESR) 165.00 mm/h↑。B型鈉尿肽(BNP)853.00 pg/L↑，D-二聚體 3.52 mg/L↑，尿蛋白1 294.18 mg/24 h↑，血清鐵 10.70 μmol/L↑，總鐵結合力26.10 μmol/L↓，轉鐵蛋白 1.01 g/L↓，鐵蛋白1 441.00 ug/L，轉鐵蛋白飽和度41.00%，腫瘤相關基因表達檢測(WT-1)0.63%。骨髓象漿細胞比例雖不能達到骨髓瘤診斷標準，但存在雙核、三核漿細胞，高度懷疑多發性骨髓瘤。血尿免疫固定電泳均提示多克隆免疫球蛋白增多，本周蛋白定性陰性，排除多發性骨髓瘤。建議行自身抗體篩查，結果顯示，抗肝腎微粒體(LKM)抗體陽性(+)，抗肝細胞溶質抗原Ⅰ型(LC-1)抗體弱陽性(±)，抗中性粒細胞胞漿抗體(胞漿型)(cANCA)陽性(+)，抗蛋白酶3(PR3)抗體陽性(+)。請風濕免疫科及相關科室會診，患者否認免疫性疾病史及家族史，10個月前耳軟骨炎病史，抗炎治療后未再次發作，既往一過性眼炎史(具體不詳)。患者自身免疫性肝炎相關抗體陽性，提示免疫系統疾病可能大，加用甲潑尼松龍免疫抑制治療。經過一段時間治療后，患者病情較前好轉，化驗檢查較前好轉，隨診觀察，繼續治療。

2 討 論

抗-LKM抗體可侵襲多器官、多系統，尤其是對肝細胞質、近端腎小管的損害，其可引起轉氨酶升高、高γ-球蛋白血癥，并引起淋巴細胞和漿細胞浸潤，嚴重者可進展為肝硬化和肝衰竭。

本例患者因肺部感染就診，發現紅細胞緡錢狀排列而進一步篩查，自身抗體結果顯示，LKM-1(+)，LC-1(±)。抗LKM-1作為Ⅱ型AIH血清學指標，對AIH具有較高的診斷價值[1]。目前AIH確診缺乏“金標準”，主要依據AIH專家共識[2]，研究發現聯合檢測LKM、ANCA、抗核抗體等對AIH診斷意義價值大[3]。

此外，該患者cANCA、PR3也呈陽性，ANCA是由于某種原因機體免疫系統針對自體中性粒細胞胞漿內多種成分發生識別障礙，刺激B細胞分泌的一種復合蛋白，可使相應的靶抗原結合釋放多種酶類致使血管病變，累及多器官多系統，臨床表現多樣且缺乏特異性[4]。臨床亦有關于AIH合并ANCA陽性的相關報道[5]。

近年來自身免疫病(AID)呈高發趨勢，起病隱匿，病因復雜，慢性病程多遷延反復，可累及多器官多系統，因此，及早篩查自身抗體，以防漏診誤診。