新醫改下創新醫院財務管理實務探討

楊燕萍

關鍵詞：創新 ?醫院 ?財務管理

隨著醫改的深入推進，公立醫院面臨的財務壓力不斷加劇。社會資本引入、國家嚴控醫療費用增長比例、醫保基金總額預付、取消藥品加成、市場化運營成本逐年增加等諸多政策因素，都使公立醫院運營面臨更加嚴峻挑戰。

創新醫院財務管理思路和管理手段，方能更好順應新醫改環境下醫院自身發展需求，提高醫院綜合實力和抗風險能力。從微觀視角來分析，構建新醫改環境下的醫院財務管理體制，必須引進全局戰略，完善醫院財務管理組織架構建設;必須借助信息化手段，全面提高醫院預算管理水平;必須整合方法，形成合力，強化成本管理;必須細化內部控制，強化財務監督;必須完善績效考核，助推醫改目標實現。

一、全員參與，實現財務管理全局化

醫院應建立“一把手”牽頭，以“預算管理、成本管理、內部控制”為主線，職能后勤部門和臨床醫技科室共同參與、齊抓共管的醫院財務一體化管理體制。統一領導，制定全局一體化財務管理工作目標。消除部門壁壘，做到部門間既有分工又有協作，共同助推醫院財務管理水平提高。

二、借助信息化，全面提高醫院預算管理水平

預算管理目標：預算編制有目標有審批、預算執行有分解有監控、預算完成有評價有改進、評價結果有考核有獎懲。

信息化對預算全過程實施管理，包括從編制—審批—下達—執行—控制—調整—分析—考核各環節的管理及反饋;

預算編制：（1）醫院要建立嚴格的預算編制制度。根據醫院中、長期發展規劃和年度工作計劃，科學、合理地編制年度預算，確保預決算口徑、范圍銜接一致，消除不合理的“編而不支”及“支無預算”現象，提高預算編制準確性;（2）醫院要嚴把預算編制審核審批關，“以收定支”，優化資源配置，防范運行風險;（3）信息系統對預算編制的輔助功能主要是對收入、支出、專項、采購、資本性支出、科教等各項目預算，歸類采集歷史數據和進行相關計算支持。

預算控制：（1）做好預算與成本管控的結合。將批復預算指標、費用定額標準等相關信息置入信息系統，將預算控制前移至經濟業務發生前（例：前移至合同審核環節），提高預算控制的“剛性”;（2）運用信息化的資金支付審批系統，對醫院的全部資金支出報銷均實行網上審批，以系統內預算項目和預算指標作為審批依據，做好預算執行的“事中控制”，有效避免審批、審核流于形式。

預算評價：（1）通過預算項目與會計核算科目在系統內的對應、關聯設置，實現會計核算與預算執行數據反映的同步;（2）通過對預算執行的月分析、季評價、年考核，動態掌握各項預算指標階段性執行進度、分析執行偏差原因、有針對性提出工作建議，充分發揮會計的管理職能。從財務角度，當好醫院運營的“好管家”，當好醫院領導的“好助手”。

綜上，借助信息化，建立以預算控制為主的財務管理模式，從“預算目標設定—預算編制—預算控制—預算分析考評”，形成醫院全面預算的閉環式管理。

三、整合方法，形成合力，完善成本管理體系

（一）科室直接成本，全部納入科室績效核算

通過科室核算，將成本與績效直接掛鉤，進一步加強科室和職工個人管控成本的積極性。根據管理需要，可對科室成本支出進行歸類劃分，設定差異化核扣比例。如：對辦公用品、勞保用品、計算機耗材、印刷費用及不收費的消耗性衛生材料等支出，因其易產生浪費、流失，可控性強，為加大管控力度，可考慮在績效中全額扣除;其他項目按可控程度，結合醫院管理重點，可歸類設計不同核扣比例從績效中扣除。

（二）可定額控制成本，制定專項定額管理制度

對學術會費、科研經費、辦公日用品等成本項目，可考慮制定專項定額管理辦法。對學術費以科為單位實行“定額管理、包干使用、結余留用、超支不補”的管理辦法。定額按技術職稱、行政級別擬定不同的學術費年度定額，科室統一支配管理，結余可結轉下年度繼續使用。科研經費以課題項目撥款金額作為包干定額。辦公日用品核算科室通過核算管控，非核算科室根據歷史數據，核定每人年度使用定額，以科室為單位，結余全部或按比例獎勵，超支科室全額承擔。

（三）專用材料，指標管理

目前，在大型綜合性公立醫院，藥品費、衛生材料費成本占醫院總成本支出的比重普遍在50%以上。對該類成本支出，可以科室為單位實行“指標管理、動態累計考核”的管理辦法。即：（1）計算年初至本考核期末累計應獎、應罰額;（2）結合前期累計已獎、已扣額計算本期應補獎、補扣金額，使得各考核期末累計已獎已罰額始終與指標累計完成相匹配。采用分期動態累計預考核模式，主要期望達到通過考核強化對經營過程的“事中管理”力度。

（四）其他成本，制定差異化管理辦法

人力成本要嚴格因事設崗、因崗聘員，實現減員增效、減員增薪;設備購置要完善可行性研究、健全資源共享及使用評價和考核體系;對基建、信息化建設等成本項目，要嚴格立項審批，基建項目要完善事中監管和竣工審計;設備后勤維修可考慮內部計價、項目外包等管理模式，外包項目要做實、做準成本數據測算，強化談判機制。

四、細化內部控制，實現醫院運營的合法、合規、優質、高效

內部控制是醫院得以規范運行的保障，也是上級部門對公立醫院的管理要求。醫院通過系統的內控制度建設和規范的內控流程設計，借助信息化手段對醫院經濟業務活動的風險進行防范和管控，可以保護醫院財產物資的安全完整;規范醫院財務行為、保證財務信息的真實完整;堵塞漏洞、消除隱患，防止、發現并糾正錯誤及舞弊行為;確保國家有關法律法規和單位內部規章制度的貫徹執行。

醫院應重點圍繞“預算管理、收支管理、政府采購管理、資產管理、建設項目管理和合同管理”這六大經濟業務活動進行內控制度設計，并將重要內控管理要求嵌入到信息系統中。（1）將單位層面及業務層面對內部控制要求（分事行權、分崗設權、分級授權、不相容崗位分立等）嵌入信息系統;（2）將流程控制中的編制崗、審核崗、審批崗等不相容崗位嵌入信息系統;（3）將不相容崗位的控制要素、審批要求和政策依據嵌入信息系統。借助信息化管理手段，實現醫院內控管理的規范化和流程化。有效提升醫院內控工作效率和工作質量，保證醫院整體經濟運營的合法、合規、優質、高效。

五、完善績效考核，助推醫改目標穩步實現

醫院內部管理需求是醫院綜合目標設計的基礎，醫改目標是醫院綜合目標設計的重點。醫院綜合目標可按“工作數量、工作質量與效率、科研教學、社會滿意度”五個維度進行設計。各指標賦予不同權重和分值，并擬定獎懲兌現細則，年終將綜合目標考核結果與科室及職工個人績效掛鉤。完善的績效考核體系，可有效帶動醫院整體工作質量、效率效益和服務能力的提升，助推醫改目標穩步實現。

綜上，新醫改背景下，醫院財務管理者要帶頭學好、吃透醫改精神，做好新醫改政策與醫院財務管理工作的銜接;要不斷創新管理思維和管理手段，推動醫院財務管理水平不斷邁上新臺階。