腦卒中后偏癱肩痛患者生活質量現況及影響因素研究

林郁芬 ，施 娟 ，李 錚 ，周月秀

（1.復旦大學護理學院，上海 200032；2.上海市陽光康復中心，上海 201613）

偏癱肩痛（hemiplegic shoulder pain,HSP）是腦卒中患者最常見的并發癥之一。國外HSP的發病率為5%～84%［1］。我國 HSP 的發病率為 34%～53%，通常 HSP出現在卒中后 2～3個月 ，最早為卒中后 2周［2］。HSP不僅會增加患者痛苦、影響睡眠質量、導致抑郁等負性情緒產生，而且會延緩和阻礙上肢運動功能的恢復、降低日常生活活動能力、延長住院時間，嚴重影響患者的生活質量［3-4］。本研究旨在調查腦卒中后HSP患者的生活質量現況，并分析其直接和間接影響因素，為制訂有效的癥狀管理干預策略提供參考依據。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 于2016年1—12月，采取方便抽樣法選取上海市2所醫院（5個神經康復病房）的腦卒中后偏癱肩痛患者205例。納入標準：①符合全國第四屆腦血管病會議診斷標準［5］，且首次發??；②偏癱側有肩痛，且肩關節活動度受限［6］；③年齡≥18歲；④神志清楚，無失語；⑤知情同意，并自愿參加本次研究。 排除標準：①短暫性腦缺血發作；②既往有肩部病變者；③嚴重心、肝、腎功能不全，呼吸衰竭及惡性腫瘤者；④有精神疾病史者。研究對象中男155例，女50例；年齡24～88歲，平均（60.79 ± 10.70）歲；已婚 175例，其他（未婚、離異、喪偶）30例；小學及以下學歷29例，中學118例，大專及以上58例；在職53例，非在職152例；平均月收入＜1000元 19例，1000～3000元 31例，3001～5000元86例，＞5000元69例；居住地為農村32例，城鎮173例；城鎮職工醫保180例，新農合醫保14例，其他11例；腦梗死125例，腦實質出血73例，蛛網膜下腔出血1例，混合型6例；急性期7例，恢復期 137例，后遺癥期61例。研究通過復旦大學護理學院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 調查工具

1.2.1.1 一般資料調查表 采用研究者自行設計的一般資料調查表，內容包括年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、職業、平均月收入、居住地、醫療費用來源、腦卒中類型和腦卒中分期等。

1.2.1.2 腦卒中后偏癱肩痛癥狀評估表 由研究者根據研究目的自行編制腦卒中后HSP癥狀評估表，包括肩痛頻度、強度和困擾度3個維度。肩痛頻度賦值1～3 分，“1”表示偶爾，即 HSP 數天發生 1 次；“2”表示經常，即HSP每天發生1～3次；“3”表示持續，即 HSP每天發生3次以上。肩痛強度采用數字評定法進行測量，患者根據自身肩痛程度選擇代表疼痛的數值，1～3為輕度肩痛，4～7為中度肩痛，8～10為重度肩痛。肩痛困擾共包括肩痛影響康復進程、肩痛影響夜間入睡、肩痛影響日常生活、因為肩痛變得對周圍的事物沒有興趣等6個條目，采用Likert 5級評分法，從“不”到“總是”依次賦值 0～4 分，總分為 0～24 分，0～8 分為輕度困擾，9～16分為中度困擾，17～24分為重度困擾。問卷經5名相關領域專家（康復科醫師2名、康復科治療師2名、康復科護士1名，均為副高以上職稱，具有多年神經科康復工作經驗）進行內容效度評定，條目的內容效度指數值為0.80～1.00，問卷的內容效度指數值為0.95，Cronbach’s α系數為0.819，表明問卷具有良好的信、效度。

1.2.1.3 簡易疲乏量表 （Brief Fatigue Inventory,BFI）本研究采用中文版簡易疲乏量表［7］，該量表共9個條目，前3個條目分別評估患者現在的疲乏程度、過去24 h一般的疲乏程度及最疲乏程度；后6個條目評估過去24 h疲乏對患者生活方面的影響。每個條目采用0～10分進行等級評分，總疲乏為9個條目的均分，得分0為無疲乏，1～3分為輕度疲乏，4～6分為中度疲乏，7～10分為重度疲乏。該量表Cronbach’s α系數為 0.90～0.92［8］。

1.2.1.4 醫院焦慮抑郁量表 （Hospital Anxiety and Depression Scale,HADS）采用 Zigmond 等［9］編制的醫院焦慮抑郁量表，共14個條目，其中7個條目評估焦慮、7個條目評估抑郁，每個條目按照不同的程度賦值0～3分?？偡?～7分為正常；8～10分為臨界，需進一步進行精神評估；11～21分為焦慮或抑郁。中文版焦慮和抑郁分量表的 Cronbach’s α 系數分別為 0.762 和 0.787［10］。

1.2.1.5 上肢功能評定量表 （Fugl-Meyer Assessment Scale,FMA）上肢功能評定量表共33個項目，每項評分范圍為0～2分，總分為0~66分。進行FMA評定時，要求患者上肢進行一系列動作，以此檢查腦卒中患者不同恢復階段的肢體反射狀態、屈肌協同運動、伸肌協同運動、伴隨協同運動、脫離協同運動、腕穩定性、手的握力和捏力、手屈伸和手指指鼻的協調能力及速度［11］。FMA 的重測信度系數為 0.988，組間信度為 0.959［12］。

1.2.1.6 腦卒中專用生活質量量表（Stroke Scale-Quality of Life,SS-QOL）量表包括49個條目，采用5級評分制依次賦值1~5分，總分為49~245分，得分越高說明健康狀況越好。量表的Kappa系數在0.816～1.00之間，Cronbach’s α 系數在 0.76 以上［13］。

1.2.2 資料收集方法 由2名經過系統科研和?？谱o理培訓的護理碩士研究生采用一對一的方式進行資料收集，先向患者及家屬告知本次研究的目的及意義，取得患者知情同意后，使用統一指導語指導患者填寫問卷，當場核對問卷，及時查漏補缺，確保每份問卷的真實和有效性。本研究共發放問卷205份，回收有效問卷205份，有效回收率為100%。

1.2.3 統計學方法 使用SPSS 22.0和AMOS 23.0軟件對數據進行錄入及分析處理，采用統計描述呈現偏癱肩痛患者的生活質量現況，采用單因素方差分析、多元線性回歸分析和路徑分析進行影響因素分析，以P＜0.05為有統計學意義。

2 結果

2.1 腦卒中后偏癱肩痛患者的生活質量現況 205例腦卒中后偏癱肩痛患者的SS-QOL總均分為 （144.48±27.69）分，腦卒中HSP患者生活質量處于中等水平。

2.2 腦卒中后偏癱肩痛患者生活質量的單因素分析 見表1。

2.3 腦卒中后偏癱肩痛患者生活質量的多因素分析 以偏癱肩痛患者的SS-QOL總分為因變量，將單因素分析中有統計學意義的10個變量（年齡、婚姻狀態、疾病分期、肩外展、肩外旋、疲乏程度、抑郁、肩痛強度、肩痛困擾、肩痛頻度）作為自變量進行多元線性逐步回歸分析。設定α入=0.05、α出=0.10，最終進入回歸方程的變量有5個，分別為肩痛困擾、肩痛頻度、肩外旋、疲乏程度和抑郁，可解釋影響腦卒中后偏癱肩痛患者生活質量63.3%的變異程度（F=18.830，P＜0.05）。 詳見表 2。

2.4 腦卒中后偏癱肩痛患者生活質量影響因素的路徑分析

2.4.1 腦卒中后偏癱肩痛患者生活質量影響路徑模型的構建 根據多元線性回歸分析的結果，結合不悅癥狀理論［14］，即影響因素（抑郁、疲乏和肩外旋）、癥狀體驗（肩痛困擾和肩痛頻度）和癥狀結局（生活質量）三者之間存在相互影響和作用，以抑郁、疲乏程度、肩外旋、肩痛困擾、肩痛頻度和生活質量進入回歸方程建立結構模型。在路徑分析的過程中，刪除肩外旋和抑郁后模型成立，表明這兩個變量不與其他變量相關聯，直接作用于患者的生活質量。通過極大似然法進行參數估計，初始模型的適配度較低，經修正后形成最終的路徑模型圖（如圖1）。肩痛頻度和疲乏程度可解釋肩痛困擾變異量的18%，疲乏程度、肩痛頻度和肩痛困擾可解釋生活質量變異量的24%。

表1 腦卒中后偏癱肩痛患者生活質量的單因素分析（分，±s）

表1 腦卒中后偏癱肩痛患者生活質量的單因素分析（分，±s）

項目 n SS-QOL得分 t/F值 P值年齡（歲）3.378 0.036＜40 8 153.00±25.78 40～59 74 150.27±25.95≥60 123 140.45±28.28婚姻狀態 4.970 0.028未婚（含喪偶、離異等）30 134.23±22.74已婚 175 146.24±28.13疾病分期 3.216 0.042急性期 7 138.29±19.63恢復期 137 141.50±27.55后遺癥期 61 151.89±27.71肩外展≥90° 25.184 ＜0.001不能 145 136.60±25.10部分 26 160.46±20.08完成 34 165.88±27.17肩外旋 25.101 ＜0.001不能 149 137.33±25.30部分 23 154.43±21.00完成 33 169.85±25.52疲乏程度 7.576 ＜0.001無14 155.21±31.48輕度 63 155.29±29.41中度 70 141.14±25.07重度 58 134.19±23.18抑郁62.696 ＜0.001有104 131.26±21.87無101 158.10±26.50肩痛強度 9.241 ＜0.001輕度 35 161.94±32.58中度 124 141.62±25.55重度 46 138.91±24.47肩痛困擾 21.461 ＜0.001輕度 66 160.92±26.07中度 107 138.22±25.04重度 32 131.53±24.34肩痛頻度 3.933 0.021持續 25 135.76±27.48經常 151 143.71±26.61偶爾 29 156.03±30.62

表2 腦卒中后偏癱肩痛患者生活質量的多因素分析（N=205）

圖1 腦卒中后偏癱肩痛患者生活質量影響路徑模型圖

2.4.2 腦卒中后偏癱肩痛患者生活質量影響路徑模型的適配度分析 該模型適配度分析中近似誤差均方根（RMSEA）、規則適配指數（PNFI）、正規擬合指數（NFI）、相對適配指數（RFI）、增量擬合指數（IFI）、非規則適配指數（TLI）、比較適配度指標（CFI）均符合適配標準，表明該模型有統計學意義且適配良好，詳見表3。

2.4.3 腦卒中后偏癱肩痛患者生活質量影響路徑模型的系數分析 見表4。

表4 腦卒中后偏癱肩痛患者生活質量影響路徑模型的系數分析

表3 腦卒中后偏癱肩痛患者生活質量影響路徑模型的適配度分析

2.4.4 腦卒中后偏癱肩痛患者生活質量影響路徑模型的效應分析 見表5。

表5 腦卒中后偏癱肩痛患者生活質量影響路徑模型的效應分析

3 討論

3.1 腦卒中后偏癱肩痛患者的生活質量現況 本研究結果表明,腦卒中后偏癱肩痛患者的生活質量處于中等水平。Adey-Wakeling等［15］的研究結果顯示，報告有偏癱肩痛患者的平均生活質量得分低于無偏癱肩痛組，同時提示偏癱肩痛是生活質量的獨立決定因子。本研究腦卒中后偏癱肩痛患者SS-QOL各維度中，得分最高的前3個維度是語言、視力和情緒,其原因可能為偏癱肩痛癥狀不會影響患者的語言功能和視力水平；得分最低的是工作或勞動的影響、社會角色和家庭角色,可能由于腦卒中發生后對患者肢體功能有一定的影響，且偏癱肩痛癥狀可加重上肢功能障礙。Barlak等［16］的研究發現，有偏癱肩痛組的上肢運動功能狀態得分低于無偏癱肩痛組。偏癱肩痛使患者失去部分運動功能，喪失工作或勞動能力，繼而不能重返工作崗位承擔其社會角色。因此，護理人員應關注腦卒中后HSP患者的家庭、社會角色，幫助患者尋求更多的社會支持，盡早回歸社會，以提高其生活質量。

3.2 腦卒中后偏癱肩痛患者生活質量的影響因素分析

3.2.1 肩痛頻度和肩痛困擾對患者生活質量的影響 本研究再次證實偏癱肩痛對生活質量的負性影響，并進一步發現偏癱肩痛通過癥狀頻度和困擾程度對患者的生活質量產生影響。腦卒中患者的偏癱肩痛頻度越高時，生活質量得分越低；偏癱肩痛癥狀困擾程度越大時，生活質量水平越低。當偏癱肩痛加重時，患者可出現晝夜肩痛并頻繁發作，患者不愿他人觸碰其患側上肢，部分患者可能會完全回避治療或對生活失去信心，這可解釋肩痛頻度對患者生活質量的負性影響。癥狀困擾是患者由于疾病本身的癥狀和（或）因治療所經歷的身心上的痛苦或折磨［17］，是癥狀體驗維度中最能影響生活質量的維度［13］。Blindermam等［18］對心衰患者的研究顯示，較差的生活質量與癥狀困擾之間存在明顯的相關性；李艷玲等［19］研究表明，老年慢性阻塞性肺疾病患者癥狀困擾和生活質量呈負相關，與本研究結果一致。研究路徑分析結果提示，偏癱肩痛癥狀頻度可直接影響亦可通過癥狀困擾間接影響患者的生活質量，癥狀困擾起到中介作用。因此，護理人員應關注腦卒中后HSP患者偏癱肩痛癥狀頻度和困擾程度，尋找有效干預措施以降低肩痛發生頻率，在采取措施緩解疼痛發生次數的同時，還應關注患者的生理及心理困擾，以便妥善應對，從而達到提高患者整體生活質量的目的。

3.2.2 疲乏對患者生活質量的影響 本研究發現，腦卒中后偏癱肩痛患者的疲乏程度可影響其生活質量，即疲乏程度越重，其生活質量越差。VetkAS等［20］對蛛網膜下腔出血患者進行了4～10年的生活質量跟蹤，結果表明，患者的生活質量持續受到疲乏等一系列因素的影響。以往強調腦卒中患者應該多休息，疲乏是由于活動過多引起的。實際上，通過臨床觀察表明，鍛煉能增加功能儲備，患者進行恰當的鍛煉能夠更好地降低疲乏的發生及緩解疲乏程度［21］。有研究也證實，適當運動的患者其疲乏程度得到明顯緩解，包括活動能力和日常能力在內的生活質量也得到明顯提高［22］。路徑分析結果提示，疲乏程度可直接亦可間接通過肩痛困擾來影響患者的生活質量。從生活質量模型圖中可以看出，疲乏可降低患者的活動耐力，通過削弱患者康復積極性來干擾康復進程，使患者偏癱肩痛困擾增加，進而降低生活質量。上述分析提示，臨床護理工作者應科學、合理安排患者的運動，緩解疲乏程度，進而降低偏癱肩痛癥狀困擾，提高患者的生活質量。

3.2.3 抑郁對患者生活質量的影響 抑郁可嚴重影響腦卒中患者的生活質量［23］。由于腦卒中發病突然，患者很難在短時間內接受生理功能改變的現實，易產生不良情緒。此外，偏癱肩痛不僅會產生疼痛體驗，還會造成心理困擾，加重了患者的不良心理反應，影響患者的生活質量。本研究結果顯示，有抑郁的偏癱肩痛患者生活質量低于無抑郁的偏癱肩痛患者（P＜0.05），提示護理人員在偏癱肩痛的癥狀管理中還應重視患者抑郁的干預。

3.3 腦卒中后偏癱肩痛患者的護理策略

3.3.1 全面 偏癱肩痛癥狀體驗涵蓋4個維度，分別是癥狀強度、時間、困擾和性質，腦卒中患者偏癱肩痛的癥狀體驗呈現復雜性、多樣性［24］。護理人員應對患者進行全面的評估，不可只針對1個維度；此外，干預方法的設計中也可以考慮對頻度和困擾維度的管理，必要時給予止痛措施以降低肩痛發生次數，如輪椅扶手上放置泡沫板支撐患者手臂以減輕肩痛困擾。臨床護理人員應對偏癱肩痛頻度、強度和困擾度均予以重視，護理措施應注重全面性，可能會更有效改善偏癱肩痛的癥狀體驗，減輕患者的癥狀負擔，促進其康復。

3.3.2 協同 本研究發現，疲乏和抑郁均對偏癱肩痛患者的生活質量有一定影響。這提示護理人員在臨床進行偏癱肩痛癥狀管理時，還應關注腦卒中患者的疲乏和抑郁水平，對偏癱肩痛、疲乏和抑郁三種癥狀同時予以干預，以提高癥狀管理的效率。今后還可考慮對腦卒中患者進行癥狀群的研究，探索同時針對多種癥狀的干預方法，從而降低護理成本。

4 小結

腦卒中后偏癱肩痛患者的生活質量處于中等水平，腦卒中患者的偏癱肩痛癥狀頻度及疲乏程度不僅可以直接影響患者的生活質量，還可通過偏癱肩痛癥狀困擾間接影響患者的生活質量，且抑郁也是其生活質量的影響因素之一。護理人員在關注偏癱肩痛癥狀頻度和困擾程度的同時，還應關注患者的生理及心理困擾，以達到提高患者整體生活質量的目的。今后需積極開展腦卒中后偏癱肩痛患者的癥狀及癥狀群研究，建立科學、高效的癥狀管理干預策略，以提高患者的生活質量。

致謝：感謝上海市徐匯區中心醫院楊堅主任醫師、李海英主管護師、張凌華主管護師對完成本研究資料收集提供的幫助。