消化道腫瘤患者術后的細菌分布與耐藥性分析

蔣文捷，潘麗娟，梁雪梅

（西南醫科大學附屬醫院：1老年科；2感染管理科，四川瀘州 646000）

消化道腫瘤是臨床常見的腫瘤之一，由于手術面積較大、放化療導致患者免疫功能降低等因素的共同作用，患者常出現不同部位感染[1-2]。術后感染不僅引起患者住院時間延長、生活質量降低，還可能導致嚴重并發癥的發生甚至危及生命，因此，了解引起患者術后感染的病原菌及其耐藥情況，對提高抗菌治療的療效，以及控制術后感染的發生都具有重要意義。本研究對消化道腫瘤和非消化道腫瘤患者的切口分泌物、呼吸道分泌物、引流液及尿液等多種體液標本進行研究后發現消化道腫瘤和非消化道腫瘤患者上述分泌物中病原微生物種類具有一定差異，且不同病變部位的消化道腫瘤患者導致感染的病原菌種類以及耐藥情況也不盡相同。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

按照《醫院感染診斷標準》，選擇2016 年6 月至2017年6月在西南醫科大學附屬醫院消化道腫瘤和非消化道腫瘤術后發生感染的患者190 例，其中男性98例，女性92例，年齡39～75（64.8±16.3）歲；消化道腫瘤患者143例，包括食道癌21例、胃癌58例、結腸癌32 例、直腸癌32 例，非消化道腫瘤患者47例。感染部位包括手術切口38 例，呼吸道感染54例，消化道21例，腹腔48例，泌尿道感染41例，其他部位感染20例。患者均自愿參與試驗研究，并由本人或家屬簽署知情同意書。患者感染部位標本的采集。

根據患者感染部位的不同，采集相應的標本，具體方法如下：切口部位感染患者取外周分泌物或膿液，呼吸道感染患者取痰液，腹腔感染患者取引流液，泌尿道感染病人取中段尿液進行測試。患者標本采取后立即送檢。

1.2 病原菌株鑒定與藥敏測試

病原菌株鑒定以及藥敏試驗使用美國生物梅里埃有限公司全自動微生物分析系統進行，部分細菌耐藥試驗使用K-B紙片擴散法進行。藥物試紙由英國OXOID公司提供，并根據美國臨床和實驗室標準協會（CLSI）制定的標準（2010 版）進行試驗研究以及結果判定。質量控制菌株分別為：肺炎鏈球菌ATCC 49619、流感嗜血桿菌ATCC 49274、金黃色葡萄球菌ATCC 25293、銅綠假單胞菌ATCC 27853、大腸桿菌ATCC 25922、肺炎克雷伯菌ATCC 700603、糞腸球菌ATCC 29219。

1.3 統計學分析

菌株鑒定以及藥敏試驗結果使用WHONET 5.4進行處理，并使用SPSS 19.0 進行統計學分析。P＜0.05 差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 消化道腫瘤和非消化道腫瘤患者檢出病原菌分布情況比較

引起消化道腫瘤患者與非消化道腫瘤患者的主要病原菌種類和分布見表1。結果表明引起消化道腫瘤和非消化道腫瘤術后患者感染的主要致病菌株為革蘭氏陰性菌，其中以銅綠假單胞菌、大腸桿菌、肺炎克雷伯菌以及鮑曼不動桿菌為主，是引起患者術后傷口感染以及肺部感染的主要原因。同時，引起患者發生感染的革蘭氏陽性菌主要為金黃色葡萄球菌和肺炎鏈球菌，這些致病菌株主要分布在患者痰液中，與肺部感染關系密切。然而在消化道腫瘤術后發生感染的患者中，產氣腸桿菌、陰溝腸桿菌以及糞腸球菌的數量和比例明顯升高，χ2檢驗表明兩種菌株在消化道和非消化道腫瘤術后感染患者中的分布差異具有統計學意義（P＜0.05）。

表1 消化道和非消化道腫瘤患者檢出病原菌分布情況比較

2.2 不同部位消化道腫瘤患者的病原菌分布

不同部位消化道腫瘤患者的病原菌分布情況見表2，表明手術部位與引起感染的病原菌類型之間存在一定聯系。對于食道癌以及胃癌患者，術后常見的感染類型為切口部位的感染和上呼吸道感染，因此患者分泌物中檢查肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌等病原微生物的比例略高于結直腸惡性腫瘤患者，然而統計學分析表明差異并不具有統計學意義（P＞0.05）；然而結直腸腫瘤患者術后感染產氣腸球菌、變形桿菌、陰溝腸桿菌以及糞腸球菌等病原微生物的比例遠高于食道和胃癌患者，χ2檢驗表明差異具有統計學意義（P＜0.05）。

表2 不同部位消化道腫瘤患者的病原菌分布

2.3 革蘭氏陽性菌對常用抗菌藥物的耐藥性分析

通過對引起消化道腫瘤患者術后并發感染的病原微生物類型進行分析，本研究發現金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌和糞腸球菌占有較高比例。因此我們對這三種細菌的耐藥性進行了分析，結果表明三種細菌對青霉素、紅霉素、磺胺類以及四環素等抗生素的敏感性較差，并已經產生耐藥，而對左氧氟沙星和萬古霉素相對敏感，見表3。

表3 革蘭氏陽性菌對常用抗菌藥物的耐藥情況

2.4 革蘭氏陰性菌對常用抗菌藥物的耐藥性分析

引起消化道腫瘤術后感染的主要革蘭氏陰性菌為大腸桿菌（大腸埃西菌）、銅綠假單胞菌和產氣腸球菌，其中產氣腸球菌在腹腔感染和消化道感染中占有較高比例。藥敏試驗結果表明三種細菌對哌拉西林、左氧氟沙星、米諾環素的敏感性較低，而對美羅培南、阿米卡星等抗生素較為敏感。同時大腸桿菌和產氣腸球菌對頭孢他啶、頭孢吡肟等β-內酰胺類抗生素敏感。見表4。

表4 革蘭氏陰性菌對常用抗菌藥物的耐藥情況比較

3 討論

感染是消化道腫瘤的手術治療過程中較為常見的并發癥，引起感染主要包括以下方面的原因。首先，消化道腫瘤患者手術切口面積較大、手術時間較長[3]，術前放置胃管[4]、麻醉過程中的氣管插管、術后吸痰等操作容易導致病原菌突破皮膚、黏膜屏障，進而引發感染[5-6]；其次，患者通常需要接受放療或化療以控制腫瘤的復發和轉移，然而放療及化療可能引起患者白細胞計數降低，進而影響患者的免疫功能，也容易造成醫院感染的發生[7]。除此之外，研究表明患者年齡、抗菌藥物的不合理使用，侵入性操作等也是引起醫院感染的重要原因[8-9]。

通過對研究結果進行分析，我們發現：引起消化道腫瘤患者以及非消化道腫瘤患者術后感染的主要病原菌種類相似，其中革蘭氏陽性菌主要包括金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌以及糞腸球菌，革蘭氏陰性菌包括銅綠假單胞菌、大腸桿菌和產氣腸球菌；這一結果與已有的文獻報道一致[10-12]。同時，對比消化道腫瘤患者于非消化道腫瘤患者術后感染的致病菌分布，我們發現兩類患者感染的病菌分布存在一定差異。引起消化道腫瘤患者并發感染的致病菌中，產氣腸球菌、奇異變形桿菌、陰溝腸桿菌等細菌所占比例明顯升高，提示感染的發生與腸道特殊的微環境有關。

進一步比較不同手術部位與致病菌感染的關系，我們發現胃及食道腫瘤患者感染發生的主要部位與非消化道腫瘤患者相似，主要包括肺部感染和泌尿道感染，主要致病菌為金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、大腸桿菌等，我們推測感染的發生與插管、吸痰等侵入性操作有關；而在結直腸腫瘤患者中，引起術后并發感染的主要致病菌為產氣腸球菌、奇異變形桿菌、陰溝腸桿菌，我們推測這些條件致病菌引起的感染可能與兩方面的因素有關：首先，手術會對影響胃腸道的解剖結構產生影響，手術部位黏膜的破壞可以導致致病菌進入細胞或組織引起感染；另一方面，術前以及手術過程中抗菌藥物的使用可能對胃腸道正常菌群產生影響，由于菌群失調或有益菌數量的減少，致病菌開始加速繁殖，并最終導致感染的發生[13]。

引起消化道腫瘤患者術后合并感染的主要致病菌包括金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、糞腸球菌等革蘭氏陽性菌，和大腸桿菌、銅綠假單胞菌以及產氣腸桿菌等革蘭氏陰性菌。藥敏試驗結果表明金黃色葡萄球菌和肺炎鏈球菌對萬古霉素敏感外，對其他抗生素的耐藥率均超過50%；糞腸球菌對左氧氟沙星和萬古霉素敏感，對甲氧西林敏感性略高于經黃色葡萄球菌和肺炎鏈球菌，但是對其他抗生素也表現出耐藥現象，結果與已有的文獻報道類似[11,14]；大腸桿菌和產氣腸桿菌對阿米卡星和美羅培南的敏感性較高，對頭孢他啶以及頭孢吡肟等β-內酰胺類抗生素也有較好的敏感性，但是對喹諾酮類及四環素類抗生素的耐藥率較高。銅綠假單胞菌對阿米卡星敏感性較高，而對其他抗生素均表現出耐藥現象。分析藥敏試驗的結果，我們發現金黃色葡萄球菌和銅綠假單胞菌對多種抗生素均表現出較高的耐藥率，提示腫瘤患者在感染治療過程中可能存在抗生素不當使用的問題[15]。因此，如何有效預防和治療消化道患者術后感染依然是腫瘤治療過程中十分重要的問題。

4 結論

引起消化道腫瘤患者術后并發感染的主要細菌類型和分布與非消化道腫瘤患者存在一定區別，而且引起感染的病菌類型與手術部位存在一定聯系。在對患者進行經驗性治療時，應當重視抗生素對大腸桿菌、糞腸球菌以及產氣腸桿菌等病原菌的抗菌作用及耐藥狀況，合理選擇抗生素，從而更有利地控制感染。