自體鼻中隔軟骨與耳軟骨行改良短鼻延長術

錢成寶，周小偉，章宏偉

（南京華韓奇致美容醫院，江蘇 南京，210000）

短鼻在亞洲人群中非常多見，尤其是低緯度地區人群。可能是人類在進化過程中為了適應當地氣候逐步形成的特征性的鼻型。此類畸形并非單純指鼻長過短，而是在此基礎上伴隨鼻尖向頭側過度旋轉及鼻孔過度暴露[1]。而且，對于某些地區的習俗而言，鼻孔過度暴露是一種不吉利的面相，因此部分患者有強烈的改善需求。對于整形外科醫師而言，短鼻矯正是極富挑戰性的問題，術前需考慮諸如延長鼻背軟骨、增加鼻尖突出度和鼻小葉旋轉角度等多方面問題[2-3]。本人選取 2016年10月-2018年6月這段時間共62例短鼻畸形患者，利用自體鼻中隔及耳軟骨作為鼻延長支架支撐物，行新的改良法短鼻畸形矯正。經過統計學數據分析，術后鼻延長長度充分，鼻唇角改善明顯。術后鼻尖形態自然，活動度良好。

1 臨床資料

按照面部三庭五眼的標準，選取2016年10月-2018年6月間的先天輕中度短鼻患者共62例，其中女性59例，男性3例，年齡范圍20～45歲，平均年齡28歲，鼻長范圍 31.15mm-34.75mm，平均32.95mm。鼻唇角102.2°-111.2°，平均104.7°。

2 手術方法

2.1 耳廓軟骨的切取

術前設計標記切取耳廓軟骨的范圍位于耳甲腔及耳甲艇，切取的軟骨大小約1.8x1.8cm及2.2cm×1.2cm各一塊，2%利多卡因1∶10萬腎上腺素行局部浸潤麻醉后，切開耳廓腹側皮膚直至軟骨膜，用眼科剪及骨膜剝離子在軟骨膜表面行鈍銳性結合的方法剝離，后用15號小圓刀切取設計范圍內的耳廓軟骨，再用眼科剪沿原切口切取一小塊耳后筋膜組織，軟骨及耳后筋膜組織均置于無菌鹽水中備用。

2.2 鼻部手術主要步驟

切口設計 雙側鼻孔邊緣經鼻小柱“W”形切口，順鼻翼軟骨外側向鼻內延伸，以顯露鼻翼軟骨外側腳。

鼻中隔軟骨支撐植入體的形成 在兩側鼻翼軟骨之間分離，顯露鼻中隔軟骨，軟骨膜下剝離整個鼻中隔軟骨，在距離鼻中隔尾側及頂部 0.8-1.0cm 寬度處作切口以保留安全的鼻中隔軟骨“L”形框架，取下鼻中隔軟骨。將取下的耳甲腔軟骨作適當壓榨，耳甲艇軟骨及鼻中隔軟骨適當修整備用。

鼻翼軟骨的淺面充分游離 鼻骨及側鼻軟骨淺面充分游離，范圍兩側超過鼻面平面，頭側達到鼻根點稍上方。必要時離斷鼻翼軟骨外側角附著點，以利于鼻翼軟骨前移。

延長鼻中隔 將取下的鼻中隔軟骨以適當的重疊寬度及角度縫合于鼻中隔尾側一側，以延長鼻中隔。將取下的耳甲艇軟骨縫合固定于鼻中隔尾側的對側以平衡鼻中隔偏曲的力量， 將鼻中隔粘膜充分剝離后，于拉伸狀態縫合固定于新的鼻中隔軟骨尾側，鼻翼軟骨內側腳不與新鼻中隔尾側端縫合固定，保留一段膜性鼻中隔，形成生理性鼻中隔延長。鼻翼軟骨外側腳深面與卷軸區充分游離，外側腳頭側常規切除約四分之一到三分之一寬度后，將切下的鼻翼軟骨外側腳軟骨縫合固定于保留的鼻翼軟骨外側腳尾側表面。以加強鼻翼軟骨外側腳的支撐力。折疊縫合鼻翼軟骨穹隆部，再將兩側穹隆部縫合到一起形成新的鼻尖支架結構。

縫合切口 伴低鼻者植入或更換雕刻好的新的鼻假體，剩余的耳甲腔軟骨壓榨后連同耳后筋膜組織作為帽狀移植物縫合固定于鼻尖軟骨部，縫合切口。

2.3 統計學處理

采用SPSS 22.0統計軟件分析數據。計量資料數據鼻長度和鼻唇角用（x±s）表示，用t檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

3 結 果

本組62例，1例患者自覺延長的程度稍有不夠，僅延長了3mm，再次手術后表示滿意，其余效果均滿意。觀察組術后隨訪4個月到1年，遠期形態自然，鼻中隔無明顯歪斜現象發生，鼻長度無明顯回縮且鼻唇角無明顯變化。鼻尖形態自然,活動度佳。

表1 62例短鼻延長患者其鼻長度與鼻唇角術前術后對比（x±s）

4 討 論

短鼻畸形在東亞人種中很常見，由于此類人種自身的特點決定其鼻中隔和鼻翼軟骨

相對較弱，往往無法提供足夠的支撐力[4]。短鼻畸形根據嚴重程度又可以分為輕度、中度和重度三種類型。輕度指鼻長小于理想值1.0mm-3.0mm,一般無鼻根鼻背低平。中度指鼻長小于理想值3.0mm-5.0mm，鼻高小于鼻長1/2，伴有鼻根鼻背低平。重度指鼻長小于理想值5.0mm以上，伴有鼻尖圓鈍上旋，鼻孔外露及鼻根鼻背嚴重低平[3]。為了改善短鼻畸形，在傳統的鼻延長技術中，利用假體支架往往達不到理想的效果，且較易引起鼻尖皮膚發亮，有較大的頂穿鼻尖部皮膚的可能。

根據臨床研究證實，自體鼻中隔軟骨較易獲取，而且在硬度和支撐力方面都具備良好的條件，但是黃種人的鼻中隔軟骨的量普遍較少，特別是伴有低鼻的患者。不同學者對鼻中隔軟骨切取的量有不同的看法[5-6]。耳軟骨往往與鼻翼軟骨具有相近的特質和優點，在柔性及彈性方面更顯現出自身優勢[7]。再者，短鼻矯形手術不僅只是鼻長度延長，也需要矯正其他特征性改變，以實現自然的手術外觀[8、9]。有研究證實，而運用軟骨支架植入體，將鼻翼軟骨前推至支撐植入體上，可明顯增加鼻背長度，并取得穩定的鼻尖效果[10]。

筆者介紹的這種改良的手術方法主要特點為：（1）延長后的鼻中隔尾側不與鼻翼軟骨內側腳縫合，主要通過將鼻中隔粘膜充分游離拉伸后縫合固定于新鼻中隔軟骨尾側。這樣保留一段膜性鼻中隔區域，比較符合生理性鼻中隔特點，術后鼻尖彈性較傳統方法行鼻中隔移植短鼻延長術更好；（2）常規行鼻翼軟骨外側腳頭側的部分切除，切下的部分縫合固定到保留的外側腳表面，以加強外側腳的支撐力。（3）卷軸區、鼻中隔膜部及鼻棘周圍粘膜的充分游離松解以及必要時外側腳附著點的離斷可以保證新的鼻尖支架無明顯張力，可以減輕術后鼻尖向頭側旋轉的幅度。（4）對于嚴重的短鼻畸形，可以選擇取自體肋軟骨短鼻延長術，但是對于中度的短鼻，采取此方法有不用像取肋軟骨那樣增加額外的創傷，而且所取的鼻中隔大小也可以比傳統的自體鼻中隔短鼻延長術小一些，這樣可以保證鼻中隔 L形支架更穩定。此外，術后可常規適當使用抗瘢痕藥物。因為受瘢痕收縮牽拉可能會使鼻小柱出現扭曲，甚至產生移植軟骨破裂和壓迫性壞死[11]。

圖 1a-1f 27 歲女性，中度短鼻、低鼻，行鼻中隔軟骨聯合耳軟骨鼻尖抬高延長膨體隆鼻術 a～c.術前 d～f. 術后 6 個月

圖 2a-2f 26 歲女性，中度短鼻、低鼻，行鼻中隔軟骨聯合耳軟骨鼻尖抬高延長膨體隆鼻術a～c.術前 d～f. 術后 4 個月

總之，筆者推薦的這種改良法鼻中隔軟骨結合耳軟骨短鼻延長術，術后在鼻長度鼻唇角改善、鼻尖彈性改善及鼻尖外形穩定性方面，有顯著效果，患者滿意度高，值得臨床推廣。