重慶地區102例圍產兒死亡原因及相關因素分析

楊智曦，魏澤紅，鄒星，余華，汪婷，胡玥，李劍波，唐任寬

（1.重慶市人口和計劃生育科學技術研究院 國家衛生計生委出生缺陷與生殖健康重點實驗室 重慶市正鼎司法鑒定所，重慶 400020；2.重慶醫科大學基礎醫學院法醫學教研室，重慶 400016）

圍產期死亡率是衡量某地區群體衛生狀況的重要指標之一，是反映圍產期保健質量的重要指標[1]。隨著我國綜合實力提高，對圍產醫學重視度也逐漸提高，同時圍產期死亡率也逐年降低，但目前仍有較多圍產期死亡病例，尤其是圍產兒死亡率不容忽視。此外，我國二孩政策的放開，新生兒出生總體人數及比例都將在今后一段時期顯著增加，關注圍產期健康問題越來越重要。本研究對102例圍產兒尸體解剖資料進行回顧性分析，從法醫病理學角度探討圍產兒死亡原因及相關影響因素，為降低圍產兒死亡率及提高臨床圍產期保健質量提供參考，并為圍產兒死亡相關法醫學鑒定提供指導。

1 材料與方法

1.1 資料

所有資料均來源于重慶醫科大學法醫學教研室（重慶法醫驗傷所）2004年1月至2016年12月法醫病理學尸體解剖842例，其中圍產兒尸體檢驗102例。

1.2 方法

每例尸體檢驗前均通過面談對家屬及經治醫生進行病史詢問，內容包括母親情況（孕產婦年齡、產次、產前檢查次數、羊水情況、孕期患病情況及分娩方式等），圍產兒情況（年齡、性別、孕周、產重、死亡時間及死亡原因），并收集全部門診和（或）住院病歷資料。由于法醫尸體檢驗的特殊性，不同于臨床診療，可能存在信息不完整、臨床檢查不完全或病歷資料缺失等情況，在資料整理及數據處理過程中我們以實際數據及所占百分比表示。

所有病例均依照法定程序委托，并得到死者直系親屬的書面簽字同意。尸體解剖均按照中華人民共和國公共安全行業標準《法醫學尸體解剖》（GA/T 147—1996）進行尸體解剖。每例均由3名及以上法醫病理學鑒定人共同給出法醫病理學診斷。

1.3 評定標準

采用WHO規定的圍產期Ⅰ期標準[2]：妊娠滿28周至產后7d內所發生的死胎、死產及新生兒死亡；死胎指妊娠滿28周及以上在宮內死亡的胎兒；死產指妊娠滿28周及以上在分娩過程中死亡的胎兒；早產兒指妊娠滿28周至不足37周間分娩的新生兒；足月兒指妊娠在37周至42周之間的新生兒；過期兒指妊娠達到或超過42周尚未分娩的新生兒；低體重兒指出生體質量小于2500g的新生兒。按照WHO制定的國際疾病分類（ICD—10）[3]標準對每例主要的病理診斷及死亡原因予以分類。

2 結 果

2.1 一般情況

本研究中，圍產兒尸體解剖案例共102例（表1），占同期尸體檢驗例數的12.11%，其中新生兒死亡66例（64.71%）、死胎24例（23.53%）、死產12例（11.76%）。

102例圍產兒中男性65例，女性37例。有孕齡記錄98例，其中足月兒76例（77.55%），早產兒20例（20.41%），過期兒2例（2.04%）。有體質量記錄71例，其中體質量（低體重兒）＜2 500 g 10例（14.08%），2500～＜4000g 58例（81.69%），≥4000g 3例（4.23%）。有分娩方式記錄94例：剖宮產50例（53.19%），陰道分娩35例（37.23%），醫學引產9例（9.57%）。66例新生兒中，出生后1d內死亡39例（59.09%），1～3d死亡19例（28.79%），＞3～7d死亡8例（12.12%）。

表1 2004—2016年圍產兒尸體檢驗數量分布

孕產婦年齡有記錄80例，最小年齡18歲，最大年齡44歲，平均年齡（27.99±5.91）歲，其中＜20歲3例（3.75%），20～＜35歲 67例（83.75%），≥35歲 10例（12.50%）。生育史有記錄87例，其中初產婦51例（58.62%），第二產30例（34.48%），第三產及以上6例（6.90%）。102例孕產婦孕期中患妊娠期糖尿病4例（3.92%），乙型肝炎（“大三陽”）3例（2.94%），瘢痕子宮3例（2.94%），妊娠高血壓綜合征2例（1.96%），重度子癇前期2例（1.96%），心肌炎1例（0.98%），膽瘀綜合征1例（0.98%），子宮破裂2例（1.96%），胎膜早破、前置胎盤各1例（0.98%）。102例圍產兒中臍帶纏繞30例（29.41%），臍帶出血或扭轉9例（8.82%），胎盤異常（胎盤出血、梗死或鈣化等）7例（6.86%），臍帶過長4例（3.94%），臍帶過短2例（1.96%）。羊水情況有記錄61例，其中羊水過少27例（44.26%）。

2.2 圍產兒死亡原因

圍產兒死亡原因（表2）中，肺部疾病43例（42.16%），胎盤及臍帶異常25例（24.51%），先天畸形10例（9.80%），宮內窒息8例（7.84%），孕產婦因素5例（4.90%），新生兒窒息3例（2.94%），其他原因有8例（7.84%）。其中，先天畸形中先天性心臟病6例，先天性肺部發育異常2例，先天性左側胸腹裂孔疝、小腦蛛網膜下腔血管畸形各1例。孕產婦因素中孕婦子宮破裂2例，自身疾病死亡3例。其他死因中外傷、雙胎輸血綜合征各2例，新生兒胃破裂、呼吸道異物、宮內感染及肝血腫破裂各1例。

表2 102例圍產兒死亡原因 （例）

圍產兒中新生兒死亡的主要原因為肺部疾病（42.16%），其中吸入性肺炎、新生兒肺炎及肺透明膜病多見。先天畸形為新生兒死亡的第二個主要原因，主要以先天性心臟病多見。臍帶及胎盤異常也系新生兒死亡的常見原因。死胎、死產的主要死亡原因為臍帶及胎盤異常、宮內窒息。

3 討 論

本研究結果顯示，圍產兒尸體檢驗數量于2015年和2016年較前明顯增加，可能與近年來我國對圍產醫學重視程度的提高及公眾的法律意識增強有關。從法醫病理學角度分析圍產兒死亡原因及相關因素，可為臨床降低圍產兒死亡率提供參考，同時也為圍產兒死亡相關的法醫學鑒定提供指導。

3.1 圍產兒死亡相關因素

本研究結果顯示，圍產兒死亡中20%以上為早產兒（20.41%）和過期兒（2.04%），早產兒因中樞神經系統及肺泡組織發育不成熟致死亡率高，因此預防早產有助于降低圍產兒死亡率。14.08%的圍產兒為低體重兒，低體重兒各系統發育不成熟，免疫功能差，發病率及死亡率高[4]，臨床上應嚴密監護，積極防治各種并發癥。39例（59%）新生兒在出生后24h內死亡，超過24 h后，死亡數將隨存活時間延長而逐漸下降，可見新生兒產后24h是臨床重點監護及搶救治療的關鍵時機，把握好該時機有助于改善圍產兒預后。

本研究中，58.62%產婦為初產婦，與其他報道[4-6]相似，初產婦的圍產兒死亡率較經產婦高，這可能與初產婦妊娠經驗不足及心理壓力過大有關。16.25%的孕產婦年齡過大（≥35歲，12.50%）或偏小（＜20歲，3.75%），孕產婦年齡也與圍產兒死亡相關，高齡產婦機體功能降低影響胎盤功能，同時患妊娠合并癥及并發癥概率更高，從而增加胎兒發病率及死亡率[7]。部分孕產婦患妊娠期合并癥，如妊娠高血壓綜合征可使周圍血管痙攣致子宮血流灌注減少，妊娠期糖尿病等疾病也會影響胎盤正常血供，影響胎兒生長發育，甚至引發胎兒宮內窒息。有研究[8-14]發現，宮內窘迫、前置胎盤、子癇前期、妊娠高血壓綜合征、妊娠期糖尿病、剖宮產都是肺透明膜病的危險因素。妊娠高血壓綜合征可影響胎兒血供，進而直接影響肺部發育[12]。妊娠期糖尿病使胎兒呈高胰島素血癥，從而拮抗腎上腺皮質激素對肺泡表面活性物質合成的促進作用，使肺泡表面活性物質合成受阻，影響肺泡發育、成熟[13]。因此，臨床應及時處理各種妊娠期合并癥，加強高危孕產婦及胎兒的監測[15-16]。本研究中，40%以上圍產兒孕期羊水過少，羊水過少會減弱對抗宮縮對胎兒產生擠壓的緩沖作用，影響胎兒血供，同時羊水可反映胎兒的宮內情況，羊水過少提示胎兒生長受限及宮內窘迫等異常[17-19]。定期產前檢查，加強對羊水的監測，及早發現異常并及時處理有助于改善圍產兒預后。本研究中，剖宮產圍產兒死亡高于自然分娩，這可能與剖宮產新生兒呼吸道未經產道擠壓，或缺乏正常分娩的宮縮刺激而更易患肺部疾病有關[14，20]。因此，在進行法醫學鑒定時，鑒定人應全面收集相關信息。

3.2 圍產兒死亡原因

本研究結果顯示，新生兒死亡原因前三位依次為肺部疾病、先天畸形、臍帶及胎盤異常。肺部疾病中，吸入性肺炎、新生兒肺炎及肺透明膜病較常見。胎兒出現宮內窒息或分娩時產程過長可致胎兒缺氧而吸入糞染羊水[21]。若新生兒出生后未能徹底清理呼吸道，糞染羊水刺激氣道及肺部，出現各種急性炎癥反應，或引起阻塞性肺氣腫或肺不張，而吸入性肺炎又可繼發肺部感染，加重病情[8，20]。孕期出現宮內窘迫、羊水污染、胎盤或臍帶異常、妊娠期合并癥以及產程異常均可誘發吸入性肺炎。臨床發現剖宮產新生兒由于口鼻未經產道擠壓排擠羊水較自然分娩更易患吸入性肺炎，早產兒及低體重兒由于發育較差，耐受能力弱，是吸入性肺炎的高危因素[22-23]。所以孕期加強產前檢查，監測胎兒宮內情況，積極處理母親妊娠合并癥及并發癥，產后及時徹底清理呼吸道可以有效避免吸入性肺炎發生。新生兒肺炎也是新生兒死亡的重要原因。新生兒肺炎可發生于宮內、分娩過程及產后，孕期母親患感染性疾病，或出現胎膜早破、產程異常，細菌上行致宮內感染，出現新生兒肺炎，臨產時消毒不嚴密或產后護理不當也極易造成新生兒肺炎[24]。及時處理孕婦感染性疾病，加強孕期保健及新生兒監護可有效降低新生兒肺炎發病率[24]。肺透明膜病也是新生兒尤其是早產兒的主要死亡原因，早產兒Ⅱ型肺泡上皮細胞發育尚未成熟，肺表面活性物質分泌不足，肺順應性降低，而缺氧、pH值降低等刺激使肺毛細血管通透性增加，大量血漿蛋白滲出形成肺透明膜，進一步阻礙氣體交換[25]。積極預防早產，正確選擇分娩方式，加強孕期羊水卵磷脂、鞘磷脂比值測定[26]及高危妊娠監護治療，可以降低肺透明膜病的發病率。

先天畸形是新生兒死亡的重要原因之一。本研究顯示，先天性心臟病最常見，且都在產后7 d內死亡，與文獻報道[27-29]相似。這可能與遺傳、孕早期服藥、病毒感染、環境污染或飲食結構等因素有關[29]。做好遺傳學篩查，孕期避免環境、藥物等有害因素，加強孕期健康教育，定期產前檢查，及早發現異常并及時處理，可有效降低先天畸形的發生。

死胎、死產的主要原因為臍帶及胎盤異常。臍帶異常如單臍動脈、臍血管破裂、臍動脈狹窄、臍動脈夾層、臍帶邊緣附著及臍帶纏繞、臍帶過長或過短等均可不同程度影響胎兒供血，導致胎兒宮內窒息，發育異常，甚至死亡[7]。此外，分娩過程中臍帶牽拉、受壓，使臍帶血流受阻也可出現宮內窒息。胎盤異常，如前置胎盤、胎盤早剝、胎盤鈣化等，影響胎盤血液循環及氣體交換等功能，產程過長或產程中宮縮過強、過頻可使宮內壓力過高而影響子宮、胎盤血液循環，易造成胎兒窒息[19]。產前定期檢查臍帶、胎盤及宮內情況，加強胎心監護可及早發現異常并及時處理。在法醫學檢驗時，尤其涉及死胎、死產檢案時，鑒定人需全面收集臨床病歷資料，同時更需仔細檢查臍帶和胎盤情況。

3.3 小結

本研究結果提示，產婦年齡、產次、孕齡、羊水、分娩方式等因素與圍產兒死亡相關。單因素可從多方面影響圍產兒發病及死亡，如早產兒由于發育不全，肺表面活性物質不足，對缺氧、宮縮等刺激耐受能力差，極易出現肺透明膜病、吸入性肺炎或宮內窒息[22，30-31]。多因素又可共同作用致同一死亡原因，如早產、剖宮產、妊娠期糖尿病等均可致肺透明膜病，過期產、妊娠高血壓綜合征、臍帶纏繞等可致胎兒宮內窒息[12-13]。各因素之間又可相互促進，形成惡性循環。所以，定期產檢、加強監護并積極處理各相關因素可有效避免圍產兒死亡。同時也提示法醫工作者在進行圍產兒尸體解剖時應盡可能地全面了解案情，信息采集完全，對于不同類型的圍產兒死亡案例側重于不同的關注點，針對性地進行尸體檢驗。通過了解圍產兒主要死亡原因、相關影響因素及相互關系，從臨床角度為法醫病理學診斷及明確死亡原因及涉及圍產兒相關的法醫臨床鑒定提供參考，有助于法醫工作的順利完成。