不同來源精子行ICSI治療不射精癥患者的臨床療效

高 戈，丁 攀，王 榮，崔險峰△

(1.天津市中心婦產科醫院生殖醫學中心，天津 300100；2.天津市永久醫院手術室，天津 300450)

不射精癥是指既沒有順行射精也沒有逆行射精,是由于精液不能從精囊、前列腺和射精管排入尿道引起。在男性不育中，不射精癥比較常見。因射精功能障礙引起的不育,通過藥物或心理干預治療效果較差，更多的是通過陰莖震動刺激或直腸電刺激收集精液行輔助生殖技術治療[1-2]。陰莖震動刺激是臨床治療不射精癥的首選，但仍然有一些患者無法通過陰莖震動刺激誘導射精。對刺激誘導射精失敗的患者，可采用外科取精術提取睪丸精子結合ICSI治療[3]。本研究回顧性分析不同來源精子行ICSI治療不射精癥患者的臨床療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2012年1月至2017年6月在天津市中心婦產科醫院生殖醫學中心診斷為不射精癥行卵胞漿內單精子注射(ICSI)的患者93例，所有患者染色體核型分析結果均為正常；其中糖尿病29例，脊髓損傷20例，骨盆及腹膜后手術6例，先天性脊柱畸形4例，特發性34例。在妻子取卵日，56例采用陰莖震動刺激法獲得射出精液中的精子行ICSI治療(A組)，37例陰莖震動刺激法獲精失敗采用睪丸精子抽吸術(TESA)提取的睪丸精子行ICSI治療(B組)。本研究經醫院倫理委員會批準。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

FSH:卵泡刺激素；E2：雌二醇

1.2方法

1.2.1陰莖震動刺激法 患者取仰臥位或坐位，將振動器置于陰莖系帶處(振幅2.5 mm，頻率100 Hz)直至射精，每次震動時間不超過 3 min，如未射精，休息2 min后繼續刺激，如連續3次刺激均未射精，則采用睪丸精子。將刺激獲得的精液離心(1 500 g，5 min)，棄上清，留沉淀及約200 μL培養液，吹打混均后置培養箱培養3 min后用于ICSI治療。

1.2.2睪丸精子抽吸術(TESA) 局部麻醉后以22G針頭連接20 mL注射器經皮穿刺睪丸，負壓吸引獲得少量睪丸組織，將抽吸的睪丸組織放入盛有G1.3培養液的培養皿中，25G的注射針將睪丸組織機械割成較小的碎塊，在200倍顯微鏡下尋找精子。TESA所得睪丸組織處理鏡檢發現精子后，將含有睪丸組織的培養液離心(300 g，5 min)，棄上清，留沉淀及約20 μL培養液，吹打混均后置培養箱培養3 h后用于ICSI治療。

1.2.3控制性卵巢刺激(COS)方案 常規采用黃體中期GnRH-a長方案進行COS周期，降調小于或等于14 d時測定激素水平、子宮內膜厚度和竇狀卵泡直徑，確定達到降調標準后(內膜厚度小于或等于5 mm、E2≤50 pg/mL、促黃體生成素(LH)≤5 IU/L、FSH<5 IU/L、竇狀卵泡直徑均小于8 mm)，應用150～300 IU促性腺激素(Gn)啟動COS周期，并根據B超監測的卵泡情況和血清LH、E2水平調整Gn用量，當大于或等于3個主導卵泡直徑達到18 mm時，肌肉注射絨毛膜促性腺激素(hCG) 4000～10 000 IU，36 h后B超引導下取卵。

1.2.4受精和胚胎移植 受精和胚胎移植按常規方法進行，行ICSI后16～18 h觀察有無原核形成，以雙原核(2PN)為正常受精。分別于受精后41～43 h、61～69 h察看胚胎卵裂情況，并記錄卵裂球數目。根據卵裂球大小均勻與否及核碎片量的多少進行胚胎質量評級[4]。新鮮周期胚胎移植均為第3天胚胎，移植后12 d檢測血hCG水平，確定是否懷孕，移植后30 d超聲檢查，見宮腔內有孕囊和心管搏動診斷為臨床妊娠。

2 結 果

2.1COS周期中一般資料比較 兩組COS周期中Gn劑量、hCG日E2水平、成熟卵子數、ICSI受精率比較差異無統計學意義(P>0.05)，優質胚胎形成率差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組COS周期中一般資料比較

2.2新鮮胚胎移植周期情況比較 兩組間新鮮胚胎移植周期移植胚胎數、移植優質胚胎數及移植日內膜厚度差異均無統計學意義(P>0.05)，而胚胎著床率、臨床妊娠率和活產率差異均有統計學意義(P<0.05)，新生兒的出生體質量、出生存在畸形等異常情況的發生率差異均無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組新鮮周期胚胎移植情況比較

3 討 論

不射精癥是指既沒有順行射精也沒有逆行射精,是由于精液不能從精囊、前列腺和射精管排入尿道引起。不射精癥在普通人群中并不常見，但它是引起男性不育的重要原因之一。不射精癥根據病因分為器質性和非器質性兩大類，器質性原因多為中樞或外周神經系統功能障礙、交感神經切除術后、膀胱頸或前列腺部手術、雄激素缺乏、鎮靜類藥物作用、慢性酒精中毒等；而非器質性的原因主要是精神心理障礙。臨床診斷非器質性或功能性不射精癥主要依靠詢問病史，應當向患者仔細詢問性交時有無射精感覺或性高潮。實驗室檢查包括高潮后尿液有無精子等，需與逆行射精、無精液癥、輸精管道梗阻等相鑒別。還應了解患者不射精癥是原發性還是繼發性，前者是指患者在清醒狀態下從未有過射精；而后者是指患者曾經有過射精,后因其他因素導致不能射精。對于不射精癥的治療首先要進行心理疏導、性教育、性行為指導；其次可以應用麻黃素及左旋多巴等藥物治療[5-6]。藥物治療無效且有生育要求者則以陰莖震動刺激或直腸電刺激誘發射精，收集精液，根據收集到的精液質量選擇人工授精或體外受精胚胎移植等輔助生殖技術；對于刺激誘發射精失敗者可通過外科取精術獲得精子行體外受精[7]。

不同來源精子對ICSI臨床結局的影響已有不少研究，有學者認為射出精子組受精率和卵裂率均高于睪丸精子組[8]，但大多數研究認為射出精子和睪丸精子的受精率、卵裂率無差異[9-13]，這與筆者的研究結果一致。以往的研究中，關于在行ISCI治療時，采用射出精子還是睪丸精子更有利于獲得更高的胚胎著床率、臨床妊娠率和活產率存在較大爭議，一部分學者認為兩組妊娠結局差異無統計學意義[8,10,12,14]，而另一部分學者的研究則證實睪丸精子較射出精子可獲得更高的胚胎著床率、臨床妊娠率和活產率[9,11,15]。

本研究結果顯示，采用外科取精術獲得的睪丸精子較采用陰莖震動刺激法獲得射出精子行ICSI可在新鮮胚胎移植周期中獲得更高的胚胎著床率、臨床妊娠率及活產率，而兩組間在流產率、新生兒出生體質量及出生出現畸形等異常情況的發生率差異無統計學意義(P>0.05)。出現這種現象的可能原因:睪丸精子雖然成熟度偏低、活力較弱，但其躲避了輸精管道不良微環境的影響，所以形態較好、DNA損傷小、DNA碎片率低，故而胚胎發育潛能較好，而因為患者不射精癥的原因，震動誘導射精射出的精子往往在附睪、輸精管中停留時間過長，精子微環境較差、DNA碎片多、氧自由基損傷程度較高，進而導致胚胎發育潛能較差和植入率偏低[16-19]。

值得注意的是，在本研究中，盡管陰莖震動刺激法較外科取精術的優質胚胎形成率明顯偏低，但移植優質胚胎數兩組間差異無統計學意義(P>0.05)，但外科取精仍較陰莖震動刺激法獲得了更高的胚胎著床率、臨床妊娠率及活產率，說明TESA實際的胚胎發育潛能方面也較好。那么對于不射精癥患者行ISCI治療時，是否應該放棄震動刺激射出的精子，而直接采用外科提取的睪丸精子，考慮到外科取精是有創操作，可能帶來一些如出血、感染及睪丸萎縮等并發癥，同時，本研究中外科取精的患者全部為陰莖震動刺激法取精失敗者，并非隨機對照試驗，因此需綜合考慮多方面因素，同時參考更多的隨機對照試驗的臨床研究數據。