2015年某院細菌耐藥監測結果分析

胡同平,尹雪娟,張文蘭,張利霞,田改林,郭 翔,王瑞清

(1.內蒙古科技大學包頭醫學院第一附屬醫院檢驗科，內蒙古包頭 014010；2.內蒙古自治區包頭市青山區疾病預防與控制中心 014010)

近年來，細菌耐藥率隨抗菌藥物的廣泛使用逐漸升高，甚至出現多重耐藥菌、超級細菌、泛耐藥菌等，細菌耐藥的問題已成為全球性的公共醫療問題。因此，及時并且準確地掌握臨床細菌耐藥性的變化，對指導臨床醫師如何正確、合理使用抗菌藥物起重大作用。本文對包頭醫學院第一附屬醫院2015年臨床分離菌的分布及耐藥情況進行分析，現報道如下。

1 材料與方法

1.1材料 2015年包頭醫學院第一附屬醫院臨床分離的病原菌1 396株，排除相同患者同一部位的重復分離株；細菌鑒定采用法國梅里埃公司VITEK Compact 2；試劑及藥敏試驗培養基用MH瓊脂、藥敏卡均由法國梅里埃公司提供；藥敏紙片購自英國Oxoid公司。

1.2方法 采用2015年CLSI推薦的藥敏試驗方法，使用自動化儀器法或紙片擴散法。質控菌株：大腸埃希菌ATCC 25922、銅綠假單胞菌ATCC 27853、金黃色葡萄球菌ATCC 25923、肺炎克雷伯ATCC 700603。替加環素參考FDA標準，中介或耐藥的菌株采用微量肉湯稀釋法進行確證，頭孢哌酮/舒巴坦折點參考頭孢哌酮。

1.3統計學處理 采用WHONET5.6統計軟件進行分析，計數資料用百分率表示。

2 結 果

2.1細菌分布

2.1.1菌種分布 革蘭陰性菌占71.5%，革蘭陽性菌占28.5%。分離比例較高的菌株依次為大腸埃希菌(25.9%)、肺炎克雷伯菌(15.3%)、銅綠假單胞菌(10.2%)及金黃色葡萄球菌(10.1%)，見表1。

表1 臨床分離菌株的分布

續表1 臨床分離菌株的分布

2.1.2標本分布 1 396株臨床分離菌株中痰標本占28.7%(401株)，尿液占16.5%(230株)，分泌物13.1%(183株)，血液12.8%(179株)，創傷8.7%(122株)，膽汁5.7%(80株)，肛周膿腫5.1%(71株)，引流液3.7%(52株),其他3.6%(50株)。

2.2革蘭陰性菌對各類抗菌藥物的藥敏結果

2.2.1腸桿菌科藥敏結果 大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌的產超廣譜β-內酰胺酶(ESBLs)陽性率分別為50.1%、21.9%。非產ESBLs菌株對大部分抗菌藥物的耐藥率明顯低于產ESBLs菌株，碳氫霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌經ESBL確證試驗證實均是產ESBLs菌株。ESBLs陰性的大腸埃希菌的耐藥率多數要高于ESBLs陰性的肺炎克雷伯菌；大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌均對阿莫西林/克拉維酸、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢西丁、阿米卡星和替加環素較敏感，耐藥率低于20.0%，見表2。其他腸桿菌科細菌的耐藥性見表3。治療腸桿菌科細菌最有效的藥物仍是碳青霉烯類抗菌藥物，但目前已出現其耐藥菌株。

表2 大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率(%)

R:耐藥率；S:敏感率；-:無數據

表3 除大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌外其他腸桿菌科細菌對抗菌藥物的藥敏結果(%)

續表3 除大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌外其他腸桿菌科細菌對抗菌藥物的藥敏結果(%)

R:耐藥率；S:敏感率；-:此項無數據

2.2.2非發酵菌藥敏結果 鮑曼不動桿菌對各類抗菌藥物的耐藥性較嚴重，僅對替加環素較敏感，耐藥率為10.1%，對其他抗菌藥物的耐藥率多數高于50.0%。銅綠假單胞菌最敏感的藥物是氨基糖苷類抗菌藥物，耐藥率小于10.0%(慶大霉素9.2%，阿米卡星2.8%，妥布霉素4.6%)，其對亞胺培南和美洛培南的耐藥率分別是15.4%和11.5%，見表4。

表4 非發酵糖革蘭陰性桿菌對抗菌藥的耐藥率和敏感率(%)

R:耐藥率；S:敏感率；-:此項無數據

2.3革蘭陽性菌對各類抗菌藥物的藥敏分析

2.3.1葡萄球菌屬 金黃色葡萄球菌及凝固酶陰性葡萄球菌中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)和耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)的檢出率分別是18.4%、67.5%。MRSA和MRCNS對各類抗菌藥物的耐藥性多數明顯高于MSSA和MSCNS。對萬古霉素、利奈唑安和替考拉寧耐藥的葡萄球菌現未發現，見表5、6。

表5 金黃色葡萄球菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率(%)

R:耐藥率；S:敏感率

表6 凝固酶陰性葡萄球菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率(%)

R:耐藥率；S:敏感率

2.3.2腸球菌屬 腸球菌屬對常用抗菌藥均有較高的耐藥率。屎腸球菌對大部分抗菌藥的耐藥性強于糞腸球菌，其中對氨芐西林的耐藥率為80.5%，遠高于糞腸球菌(2.8%)。尚未發現對替考拉寧、替加環素、萬古霉素和利奈唑胺耐藥的腸球菌,見表7。

表7 腸球菌屬對抗菌藥物的耐藥率和敏感率(%)

R:耐藥率；S:敏感率

3 討 論

2015年包頭醫學院第一附屬醫院分離的1 396株非重復臨床分離菌株中，仍以革蘭陰性菌為主，占71.5%。其中大腸埃希菌居首位，占26%，其次是肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌，檢出率最高的革蘭陽性菌是金黃色葡萄球菌，與該院2012-2014年的數據比較變化不大。

本次藥敏檢測結果顯示，在腸桿菌科中，大腸埃希菌產ESBLs的陽性率為50.1%，與2015年中國CHINET耐藥監測的數據相近，肺炎克雷伯菌產ESBLs陽性率為21.9%，略低于2015年中國CHINET耐藥監測的數據[1-2]。對于腸桿菌科細菌的耐藥機制，目前認為有膜孔蛋白的缺失或突變合并AmpC酶，產生碳青霉烯酶、ESBLs酶的高表達和外排泵，但其主要機制是碳青霉烯酶的產生。本次檢測發現，耐碳青霉烯類腸桿科細菌(CRE)已于該院出現，CRE可致病患治療無效、病死率增高等嚴重后果。據相關研究，替加環素、磷霉素、多黏菌素B等對CRE有良好的抗菌作用，可聯合用藥治療CRE感染[3-4]。由于碳青霉烯類抗菌藥物是治療多重耐藥菌株的首選藥物，其耐藥菌株的出現明顯增加臨床治療難度，這提醒臨床醫師需謹慎使用碳青霉烯類抗菌藥物，防止出現泛耐藥的腸桿菌科細菌。據文獻報道，不同的檢測方法對替加環素的藥敏結果存在差異：以肉湯稀釋法作為參考方法，紙片擴散法及Vitek2 GN16卡檢測的結果與其一致性相差較多，通過調整紙片法的折點可提高一致性[5]。在本次檢測中，腸桿菌對替加環素儀器檢測法的中介率就高達57.8%。因此，在檢測細菌對替加環素的耐藥性時可參照文獻所提供的流程：當多重耐藥或泛耐藥菌發生率大于25%時，采用紙片擴散法、儀器法進行藥敏試驗，結果為敏感，可直接報告結果；結果為中介或耐藥，采用肉湯稀釋法或MTS進行確證試驗[5]。

在非發酵菌中，鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌是醫院最常見的條件致病菌，對臨床常用抗菌藥物有較強的耐藥性。本次藥敏結果顯示，銅綠假單胞菌對妥布霉素、阿米卡星的敏感率高達95.4%和92.3%，可聯合使用氨基糖苷類和β-內酰胺類藥物對感染銅綠假單胞菌嚴重的患者進行治療[6-8]。而鮑曼不動桿菌由于產β內酰胺酶、外排泵過度表達、外膜蛋白丟失、產金屬β內酰胺酶等耐藥機制[9-10]，使其對多數抗菌藥物耐藥。鮑曼不動桿菌呈現多重耐藥，僅對替加環素敏感，對其他抗菌藥物的耐藥性多高于50.0%。鮑曼不動桿菌耐藥性嚴重，但其治療藥物有限，治療時應及時觀察藥物療效，并根據藥敏試驗調整治療方案。有研究表明，現有新型抗菌藥物(替加環素等)在體外對鮑曼不動桿菌有抵抗力，但其臨床的療效還未明確[11]。

臨床常見的革蘭陽性耐藥菌以葡萄球菌、腸球菌多見。對于腸球菌引起的重癥感染，臨床治療首選萬古霉素，但應避免萬古霉素的濫用，以防耐萬古霉素菌株的出現。本次監測中，金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌中MRSA和MRCNS的陽性率分別是18.4%和67.5%，均低于2015年中國CHINET的耐藥監測結果[1]。有研究表明，MRSA具傳染性，可經轉座子、質粒等將耐藥基因移至其他菌株，且易在ICU爆發流行，造成院內感染。因此，在院中發現MRSA感染病患時，應立即采取隔離措施，控制傳染源，避免MRSA的流行傳播[12]。根據本次監測數據，未發現對萬古霉素、利奈唑胺、替考拉寧耐藥的葡萄球菌,但有報道已發現異質性萬古霉素中介的金葡菌(hVISA)，提示要重視萬古霉素等藥物的合理使用[13-15]。