甲真菌病和甲銀屑病的皮膚鏡特征分析

熊娟娟 畢健平 孫德祥 李念 魯巧云

1襄陽市中心醫院湖北文理學院附屬醫院皮膚科，441000；2青島市立醫院皮膚科，266000；3青島市膠州中心醫院皮膚科，266000；4襄陽市第一人民醫院皮膚科，441000

甲真菌病約占所有甲部疾病的50%［1］。甲銀屑病是目前最難治的銀屑病損害之一，約50%的銀屑病患者伴有指（趾）甲損害［2］。銀屑病甲在臨床上很容易與甲真菌病混淆。目前，臨床診斷甲真菌病依據臨床表現、真菌鏡檢、真菌培養以及組織病理檢查［1］；甲銀屑病的診斷目前可依據病史、臨床表現、皮膚鏡以及超聲等手段。我們結合國內外文獻所述甲病的特征，回顧分析甲真菌病和甲銀屑病的皮膚鏡圖像，為臨床應用皮膚鏡診斷甲病提供幫助。

一、研究對象

收集2017年3月至2018年3月在襄陽市中心醫院皮膚科就診的甲真菌病和甲銀屑病患者。甲真菌病患者納入標準：①年齡≥5 歲；②伴有甲改變且真菌學鏡檢陽性（即在顯微鏡下觀察到清晰的菌絲）；排除標準：①合并甲外傷及銀屑病、扁平苔蘚等可能導致甲改變的患者；②念珠菌性甲床炎與甲溝炎（確診需要行真菌學培養，而本研究僅以真菌鏡檢作為納入標準）；③不能配合留取臨床及皮膚鏡圖像者。甲銀屑病患者納入標準：①年齡≥5歲；②皮損經臨床或組織病理學檢查確診為銀屑病且伴有甲改變；③行甲屑真菌學鏡檢陰性；排除標準：①合并甲外傷、甲營養不良及濕疹、扁平苔蘚等可能導致甲改變的患者；②真菌鏡檢陽性；③不能配合留取臨床及皮膚鏡圖像者。

二、研究方法

（一）一般資料：詢問病史，記錄性別、年齡、病程長短、發病部位、病甲數量、形態特點及所屬臨床亞型等，并對記錄信息進行分類整理。

（二）圖像采集：留取病甲臨床照片，用DermLite手持式皮膚鏡（DermLite Foto，德國CK 公司）進行觀察，并連接索尼數碼相機（DSC-HX50，日本索尼公司）留取清晰的皮膚鏡圖像，對所留取的臨床及皮膚鏡圖像進行編號及歸納整理。

（三）圖像分析：根據文獻報道，甲真菌病皮膚鏡表現包括鋸齒狀邊緣、縱向條紋、甲下角化過度、甲剝離、甲下出血碎片、甲板增厚、甲顏色改變（黑色、黃色、褐色、白色等）以及無光澤甲板等［3-6］；甲銀屑病皮膚鏡指征包括點蝕征、裂片形出血、油污征、甲床毛細血管擴張、甲剝離、偽纖維征、甲板增厚、甲下角化過度和甲板顏色改變等［4，7-10］。在有經驗的皮膚鏡技師指導下對病甲臨床照片和皮膚鏡照片進行分析，觀察每例病甲的皮膚鏡模式，統計各模式在不同臨床亞型甲真菌病和銀屑病甲病例中出現的概率，探究各自相對特異性的皮膚鏡特征及其與不同臨床亞型之間的聯系。

（四）統計學分析：采用SPSS20.0統計學分析軟件，計數資料比較采用χ2檢驗和Fisher 精確檢驗分析。雙側檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

三、結果

（一）甲真菌病：

1.一般資料：甲真菌病患者128 例，男72 例（56.25%），女56例（43.75%），年齡6 ～87（45.7±9.6）歲。手指病甲95個，足趾病甲151 個，病程1 個月至30年不等。按臨床亞型分類：白色淺表型29 例（22.66%），遠端側位甲下型53 例（41.41%），近端甲下型19 例（14.84%），全甲毀損型27 例（21.09%），無甲板內型。

2.皮膚鏡下特征：共發現7種皮膚鏡特征，依次為鋸齒狀邊緣69 例（53.91%）、縱行條紋72 例（56.25%）、錐形甲角化30 例（23.44%）、甲板增厚21 例（16.41%）、甲黑點5 例（3.91%）、甲剝離26 例（20.31%）和甲變色23 例（17.97%）。見圖1，表1。

3.皮膚鏡特征與臨床亞型之間的聯系：鋸齒狀邊緣和縱行條紋在遠端側位甲下型甲真菌病中出現的比例均明顯高于其他3 種亞型（均P＜0.001），錐形甲角化在全甲毀損型中出現的比例明顯高于其他3種亞型（P＜0.001），甲板增厚、甲黑點、甲剝離和甲變色在4種甲真菌病臨床亞型中出現的比例差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

（二）甲銀屑病：

1.一般資料：甲銀屑病患者128 例，男46 例（35.94%），女82 例（64.06%），年齡5～79（53.4 ± 5.2）歲。手指病甲144 個，腳趾病甲75 個，病程0.5～30年不等。尋常性54 例（42.19%），紅皮病性19 例（14.84%），膿皰性24 例（18.75%），關節病性31例（24.22%）。

2.皮膚鏡下特征：甲銀屑病共出現7種皮膚鏡模式，依次為點蝕征61 例（47.66%）、油滴征41 例（32.03%）、裂片形出血41 例（32.03%）、甲床毛細血管擴張23 例（17.97%）、甲板增厚20 例（15.63%）、甲剝離20 例（15.63%）和甲變色13例（10.16%）。見圖2，表2。

圖1 甲真菌病患者病甲皮膚鏡表現 1A：鋸齒狀邊緣；1B：縱行條紋；1C：錐形甲角化；1D：甲黑點；1E：甲板增厚；1F：甲剝離；1G：甲灰褐色變；1H：甲黃色變

表1 128例甲真菌病患者皮膚鏡特征及臨床亞型分析［例（%）］

圖2 甲銀屑病患者病甲皮膚鏡表現 2A：點蝕征；2B：油污征；2C：裂片形出血；2D：甲床毛細血管擴張；2E：甲板增厚；2F：甲剝離；2G：甲黃色變；2H：甲褐色變

表2 128例甲銀屑病患者的皮膚鏡特征及臨床亞型分析［例（%）］

3.各指征與臨床亞型之間的聯系：見表2。油滴征在尋常性和關節病性銀屑病中出現的比例明顯高于其他兩種亞型（P=0.019）；甲床毛細血管擴張在膿皰性銀屑病中出現的比例明顯高于其他3種亞型（P=0.047）；點蝕征、裂片形出血、甲板增厚、甲剝離和甲變色在4種銀屑病臨床亞型中出現的比例差異無統計學意義（均P＞0.05）（表2）。

（三）甲真菌病患者和甲銀屑病共有皮膚鏡特征：甲真菌病和甲銀屑病在皮膚鏡下出現的共同特征包括甲板增厚、甲剝離和甲變色，但各特征出現的頻率差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

四、討論

Piraccini等［7］發現，鋸齒狀邊緣和縱行條紋僅見于遠端側位甲下型甲真菌病，而線性邊緣則見于所有的外傷性甲剝離患者，故認為鋸齒狀邊緣和縱行條紋對遠端側位甲下型甲真菌病具有診斷特異性［8］。在我們的研究中，53 例遠端側位甲下型甲真菌病患者中出現鋸齒狀邊緣45 例（84.91%），縱行條紋47例（88.68%），均明顯高于其他3種臨床亞型，與Piraccini等［7］研究結果一致，但在本研究中，并非所有的遠端側位甲下型甲真菌病都能觀察到這兩種模式，可能與所使用的觀察設備、觀察人員以及被觀察者的種族等有關。此外，Nakamura 和Costa［5］對500 例病甲進行皮膚鏡研究，涉及病種包括甲真菌病、銀屑病、扁平苔蘚和脆甲等，確定4 種甲真菌病的皮膚鏡模式即甲床炎、甲剝離、無光澤甲和縱向條紋，這與Piraccini等［7］和本研究均有相似之處。在我們的研究中，128 例甲真菌病患者中出現甲剝離26例（20.31%），在不同臨床亞型中的分布差異無統計學意義。Jesús-Silva 等［11］在2015年對178 例臨床懷疑甲真菌病的患者病甲進行觀察，提出“遠端不規則終止”模式，表現為甲板增厚并伴有遠端粉碎，分別出現在41例（61.76%）全甲毀損型和26例（38.8%）遠端側位甲下型甲真菌病患者中，這一特征在本研究中并未觀察到。Jesús-Silva 等［11］的研究表明，鋸齒狀邊緣和縱行條紋這兩種特征在遠端側位甲下型和全甲毀損型甲真菌病中出現的比例較其他亞型高，我們的研究結果與此一致。在本研究中，我們還識別出一種新的皮膚鏡特征，表現為增厚（或變色）的甲板垂直坐落于甲床，表面粗糙、污穢，可形成溝槽，由近端甲皺襞指向甲遠端，整個指趾甲呈“圓錐狀”改變，尖端可形成“毛刺”，我們將其命名為錐形甲角化，該特征見于30例（23.44%）甲真菌病患者，包括白色淺表型3例、遠端側位甲下型6例、近端甲下型2 例和全甲毀損型19 例，其中全甲毀損型甲真菌病出現錐形甲角化的概率明顯高于其他臨床亞型。此外，本研究中發現的其他甲真菌病皮膚鏡下的特征還包括甲板增厚、甲黑點和甲變色（白色、黃色和黑褐色），這3 種特征在各臨床亞型中的分布差異無統計學意義。

表3 甲真菌病和銀屑病甲共同皮膚鏡特征分析［例（%）］

根據甲單位受損部位不同，甲銀屑病可表現出不同的臨床改變，皮膚鏡可為其早期診斷提供幫助。2008年，Iorizzo 等［12］對銀屑病患者的指（趾）甲進行觀察，發現部分患者的甲床在皮膚鏡下表現出紅色出血點特征，并認為這一特征與患者甲床迂曲擴張血管緊密相關。他們將這一發現與正常人甲床以及扁平苔蘚患者的甲床作對比，結果表明，銀屑病患者甲床血管較大，數目較多。本研究中，23例（17.97%）銀屑病甲患者中出現甲床毛細血管擴張，且膿皰性銀屑病中出現的比例高于其他3 種亞型。Iorizzo 等［12］還將這一特征與病情嚴重程度進行分析，發現甲床毛細血管的密度與病情嚴重程度呈正相關，隨著療效的顯現，甲床毛細血管的數量會逐漸減少。Piraccini 等［7］的研究結果也證實了這一點。隨后，Yadav 等［10］對68 例慢性斑塊狀銀屑病患者的病甲進行皮膚鏡觀察，結果顯示，甲改變中最常見的特征是甲板點狀凹陷，認為這些凹陷是甲板的缺口，是由于近端甲床的角質層角化導致角化不全細胞的形成中斷，這些松散的角化細胞脫落導致后期形成的凹坑變粗、變深。Yadav 和Khopkar 發現的另一個特征是甲松離，他們認為這一改變是由于甲板或甲床受累所致，也可能是指趾甲上部油污的延伸。此外，Yadav 等的研究中10 例（15%）患者遠端側緣指甲呈現出白色改變，有一個橙紅色-棕色帶將甲剝離區域與正常指甲隔開，認為這個特征可將甲銀屑病與外傷性甲剝離區分。而在我們的研究中并未觀察到這一特征。在此基礎上，Yorulmaz和Artuz［13］對67例尋常性銀屑病患者指趾甲進行皮膚鏡檢查，發現裂片形出血是銀屑病甲在皮膚鏡下最常見的指征，其次為點蝕征、甲剝離、甲床毛細血管擴張以及偽纖維標志。Yorulmaz和Artuz的研究中，裂片形出血的出現頻率高達73.1%，本研究中該特征在尋常性銀屑病中出現的頻率為29.63%（16/54），推測可能是由于當銀屑病皮損發生在甲床時，甲板覆蓋會導致輕微裂片形出血不易被觀察到，也可能是銀屑病皮損輕微，并未引起明顯的血管改變。Yorulmaz 和Artuz 的研究中油污征出現比例為22.4%，而本研究32.03%患者出現油污征，該模式在尋常性和關節病性銀屑病中出現的頻率高于其他兩型。

綜上所述，甲真菌病的皮膚鏡特征包括鋸齒狀邊緣、縱行條紋、錐形甲角化和甲黑點，鋸齒狀邊緣和縱行條紋對遠端側位甲下型甲真菌病具有診斷意義，錐形甲角化對全甲毀損型甲真菌病有特異性。甲銀屑病皮膚鏡特征包括點蝕征、油滴征、裂片形出血和甲床毛細血管擴張，當觀察到這些征象時需考慮甲銀屑病的可能。當鏡下出現甲板增厚、甲剝離和甲變色等模式時，對于診斷甲病并無特異性。關于皮膚鏡在臨床中對甲真菌病和甲銀屑病進行診斷及鑒別診斷的應用價值還有待進一步評估。此外，我們并未將甲真菌病合并銀屑病甲的患者考慮在內，希望將來能對二者合并時的皮膚鏡特征做進一步觀察。