醫學生人文素養培養路徑的構建與實踐*
——基于早期接觸臨床實踐訓練課程

孫孟茹 袁立軍 王維慶 李曉霞

①天津醫科大學基礎醫學院 天津 300070

②天津醫科大學教務處 天津 300070

隨著生物心理社會醫學模式和以患者為中心的診療模式的發展，醫學的科學性和人文性不斷發生碰撞與融合，社會公眾熱切關注醫生人文素養并對醫學生的人文素養培養提出新要求。美國醫師協會發表的《新世紀的醫學職業精神：醫師宣言》[1]提出了醫務人員應具備的職業人文素養應包括將患者利益放在首位、患者自主和社會公平的三大基本原則和誠實、保密等十項職業責任。《日內瓦宣言》被認為是現代版的《希波克拉底宣言》，2017年最新修訂的版本進一步強調了醫療實踐的良知和尊嚴、師生互相尊重、尊重病人的自主性和傳承分享醫學知識等人文素養要求[2]。醫學院校作為開展醫學教育和輸出醫學人才的主體，要保證未來醫師能滿足公眾對醫學日益增長的期待，應從醫學教育的各環節培養醫學生的職業素養和人文素養。天津醫科大學基于早期接觸臨床實踐訓練課程構建了醫學生人文素養培養的路徑，對醫學生人文素養的早期培養模式做如下探討。

1 早期接觸臨床實踐訓練課程培養醫學生人文素養的必要性

目前國內教育模式過于重視醫學專業能力的培養，忽略了綜合能力和人文素養的培養。在醫學人文課程設置方面，各高校開設了醫患溝通、醫學倫理學、醫學心理學等課程，但課時比例相對較少，課程間缺乏交叉融合，且這些課程常常設置于較高年級，針對于低年級醫學生的人文教育相對缺乏。此外，我國的醫學教育體制不同于西方發達國家，生源來自于高中畢業生，主要以理科生為主，醫學生的公共文化素養基礎相對較差，剛入學時往往對醫生這個職業抱有理想化的熱情，但對職業現狀認知模糊或存在誤區，加之未能接觸臨床，缺少對醫學人文精神最直觀的認識，學校需要把住入學第一關，上好入學第一課，為醫學生人文素養的養成奠定良好基礎。低年級學生由于年齡、心理、閱歷等特點，處于醫學人文素養培養的最佳時期，因此，加強低年級醫學生人文素養的培養，使醫學回歸人文屬性，具有迫切的必要性。

醫學人文教育最主要的問題是醫學人文教育與臨床實踐脫節[3]。低年級醫學生不具備足夠的知識和技能來開展醫生或準醫生的臨床實踐，早期接觸臨床實踐訓練課程是培養低年級學生人文素養的有效路徑，它使低年級少于機會接觸臨床的醫學生更多地以第三方角度觀察和體驗門診、病房以及社區衛生保健機構等醫療環境的日?；顒?，切身感悟和體會社會角色的轉變，從醫學生視角理解疾病對個人和家庭的影響，形成醫學人文素養，熏陶“以患者為中心”的人文關懷理念，既實現了基礎與臨床的早期融合，又注重了職業實踐與學習過程的早期溝通，從而達到人文教育與臨床實踐的結合。

2 早期接觸臨床實踐訓練課程概述

2.1 整合醫學人文知識，優化教學內容

人文醫學執業能力包括醫德、醫患溝通能力、醫療工作心理適應能力、管理決策能力、醫師社會化技能、醫療團隊合作精神和運用醫事法律預防和處理醫療糾紛的能力[4]。目前，關于臨床醫學生對醫療實踐中醫學人文素養現狀的調查結果表明，醫患溝通以及醫際溝通過程中醫務人員存在人文素養不足，大多數醫學生對醫學人文素養教育現狀不滿意。臨床醫學生對交流與溝通能力以及團隊合作能力的重要性認識比較一致，但對于領導力、勝任力、自主和終生學習能力以及學術與科研水平的重要性認識不足[5]。因此，課程設置需要加強相關方面的內容，提升學生的綜合人文素養。

天津醫科大學自2012年起開設了必修課程早期接觸臨床實踐訓練，共計7.5學分，132學時，貫穿于第一至第五學期，每個學期27學時，將早期接觸活動規范化、課程化，縱向銜接后期臨床見習、實習階段人文素養的培養，實現全程不斷線。課程設置了職業情感與職業感知培養(含臨終關懷)、健康促進與預防醫學、臨床科研素養訓練以及臨床基本技能訓練四大模塊，每學期安排了四個模塊的不同主題進行教學(見表1)，由學校教務處統籌和協調，來自人文學院、基礎醫學院、公共衛生學院、臨床醫學院、腫瘤醫院和社區實踐基地的教師分別參與相應主題的教學內容講授和實踐。教學內容以醫生人文素養培養為核心，設計遞進的理論知識體系，與實踐相結合，增強醫學生職業認同感和使命感，逐步使學生確立生物-心理-社會的醫學思維模式。例如，在職業精神與職業感知(包括臨終關懷)模塊中，學生在教師指導下開展社區調查、案例跟蹤訪談、體驗社區醫院就醫過程、門診陪診、護理工作體驗、臨終關懷等教學活動，從“體驗-感知-感悟”到“自省-自悟”，達到自我教育的目的。在健康促進與預防醫學模塊中，學生通過社區實踐和預防基地實踐，了解當前居民健康素養水平，了解社區健康促進的重要性，掌握“小病在社區，防病在社區，健康在社區”的真正含義，實施提高居民健康素養水平的干預措施，并調研干預效果。社區內以問題為中心的學習將使學生體會到讓病人和公眾參與衛生工作的必要性，慢性病的醫護工作讓學生學會如何獲得病人的配合。

表1早期接觸臨床實踐訓練課程教學內容

開設學期理論內容實踐內容第一學期1.醫學生職業精神概論1.科研專題講座2.課程學習方法培訓2.社區患者訪談3.基本科研思維概述3.社區調查4.健康與疾病意義4.常規實驗儀器觀摩學習第二學期1.科研選題基本原則和程序1.科研專題講座,合作撰寫計劃書2.醫療機構和患者就醫實踐2.與門診患者交流,陪同患者就醫3.護理工作和醫護關系體驗3.體驗護理人員的工作4.醫療保障原理與政策4.模擬基本注射術操作第三學期1.科學研究和科學方法的基本介紹1.科研專題講座,讀書報告2.模擬臨床基本技能訓練2.討論急癥、中毒、意外傷害等處理3.居民健康素養及干預措施3.模擬訓練———外傷急救4.情景案例教學———心肺復蘇第四學期1.科研論文研讀的基本技巧1.科研專題講座2.預防醫學基本概念2.醫院導診體驗3.健康促進及其發展3.跟隨醫生體驗門診工作4.中國公民健康素養的知識與技能4.社區預防專題實踐5.臨床醫生門診體驗5.制定個性化運動處方第五學期1.科學素養與科研誠信的培養1.社區預防入戶實踐與追蹤隨訪2.社區預防和臨床預防的社區實踐2.疾病預防和控制實踐3.公共衛生監測的目的、意義和內容3.參觀疾病預防控制中心4.全科醫生培養的意義和要求4.臨終關懷工作的體驗實踐5.臨終關懷基本概念和意義

2.2 改革教學方法，提高教學實效

與傳統上通過說理的方式傳授醫學人文知識不同，早期接觸臨床實踐訓練課程對醫學生人文素質的培養更注重實訓教學。以Cruess等所提出的適用于年輕學生人文素質教育策略為基礎，課程全部采用小班授課，以問題為導向，采取“以學生為中心”和“自主學習”模式相結合，設計安排了小組討論、社區和醫院實踐、報告撰寫、匯報討論、反思性實踐等多種形式，鼓勵啟發式、探究式、討論式、參與式教學和學生自主學習，輔以標準化病人等培養醫學生的醫患溝通技巧、人文關懷意識等，培養學生人際溝通能力、臨床基本技能、科研素養和預防醫學思維[6]。

一方面，充分利用網絡平臺創新教學模式，如在講授醫學生職業精神的核心內涵與溝通基本技能內容時，學生課前閱讀網絡教學平臺教師提供的關于訪談技能的教學資料，課上學習制定訪談計劃，設計訪談提綱，小組討論，課后各小組制定訪談計劃，在網絡教學平臺上與授課教師交流，教師對學生報告的完成情況進行反饋；在講授自然災害的自救與救助內容時，學生每5人～10人組成小組，通過社會調查或網絡了解地震、洪水和龍卷風等特點，搶救、自救和預防措施，教師提出問題與模擬練習的內容，如“如果現在發生大地震，作為幸存的醫務工作者，你應該做些什么？”“假如兩周后你被征召進入急救中心成為一名急救醫生，這兩周時間你將惡補哪些知識和技能？”圍繞問題分組討論，由組長總結提交報告，教師通過網絡平臺反饋，同時探索開展“慕課”等模式的微課教學呈現醫學人文及相關知識，激發學生學習的興趣，實現從“灌輸式”教學向“參與式”教學轉變。

另一方面，開展多種形式的實踐教學。一是結合理論授課開展實踐教學，占總學時的56.8%(75/132)，主要為社區調查、入戶跟蹤訪談患有慢性阻塞性肺疾病的老年人、體驗醫院就醫過程、門診陪診、護理工作體驗、實驗室觀摩學習等，學生以小組為單位形成調研報告，如社區訪談、醫院門診感悟、體驗護理人員的苦與樂、感知醫生的工作過程實踐和臨終關懷等調研報告，并在課堂上與其他同學分享交流心得體會。二是結合專業開展社會實踐。設立“創新學分”，將早期接觸臨床實踐訓練課程以外部分延伸至社會實踐專業化，要求每個學生至少完成1個學分。社會實踐由學校統一安排，專業教師引導，學生自主完成。每次社會實踐設定目標和任務，以小組為單位，進行調查、研究和討論，人人參與，完成社會實踐活動，學生以小組合作形式總結報告，在教師的引導下開展小組討論，對社會實踐目標和任務完成情況進行總結提升。實踐教學進一步鍛煉了醫學生溝通交流、團隊合作和文字表達能力，體現了患者人本性原則，學生體驗性原則，重視職業精神養成的終身性原則[7]。

2.3 創新考核方式，體現教學實效

由于對學生理論知識掌握情況的考核方式無法客觀反映以人文素養培養為核心的課程教學實效，也不利于醫學人文教育的推進，因此，改變考核方式是早期接觸臨床實踐訓練課程的重點和關鍵，把握職業精神的科學方法，改變傳統醫德評價的模糊性、不確定性，打破傳統的筆試考核方法，采用知識評價與實踐評價相結合、形成性評價與終結性評價相結合的方法。

早期接觸臨床實踐課程訓練的評價體系包括實踐評價、過程性評價和問卷調查等?？偝煽儼▽嵺`評價和過程性評價兩個部分，分別占60%和40%，其中實踐評價考核內容涵蓋學生參與情況、完成情況和實踐報告；過程性評價主要考核學生在實踐結束后的個人討論，包括感悟、反思、觀點等，個人討論成績包括小組之間、同學之間依據個人對團隊的貢獻不同進行互相評價，以及教師對學生進行評價，評價的內容涉及參與度、影響力、小組氣氛、表達能力等方面。值得一提的是，形成性評價采用“學生個人成長檔案”方式，記錄實踐時間、地點、內容和感悟，以及人文素養能力自我評估調查問卷、實踐帶教教師評價和實踐感悟報告匯報等，學生在早期接觸臨床實踐訓練課程的學習結束后共完成16份報告和感悟，逐漸形成了“以患者為中心”的人文關懷理念。通過形成性評價及時反饋學生的學習進展情況和學習狀況，教師和學生均能夠及時調整，從而促進教學相長，除此還關注學生的情感態度、學習策略、合作精神等，更重要的是形成性評價取代了過去以教師為主體的模式，采用學生的自我評價和學生之間的互評，有利于增強學生自我認知能力，切實提高醫學人文素養培養的實效性。

3 早期接觸臨床實踐訓練課程培養醫學生人文素養的思考

為進一步評估早期接觸臨床實踐訓練課程的實效性，以“中國臨床醫生崗位勝任力模型”量表[8]為藍本設計調查問卷，涵蓋10項職業認知和6項醫學生職業相關能力指標，對408名2012級和2013級臨床醫學專業學生進行橫斷面調查，采用李克特五級量表法， 1分～5分分別對應“完全不滿意”、“不滿意”、“滿意”、“很滿意”和“完全滿意”。調查結果顯示，在職業認知指標方面，85%以上的醫學生給出了“3分”及以上的評價，特別是在“同情同理心”、“耐心解惑”、“成就感”、“維護病人隱私與利益”等方面，平均分分別為4.03、3.93、4.18和4.16，這說明低年級醫學生通過早期接觸臨床實踐訓練課程已具備一定的醫師責任感，并初步樹立“患者利益至上”和“以患者為中心”的職業理念。在職業相關能力指標方面，團隊合作能力提高最明顯，評價3分及以上者占88.8%；其次是“自主學習與終身學習能力”和“溝通交流能力”，評價3分及以上者分別為86.0%和85.8%。這些素養的提升在學生參加“中美醫師職業精神研討會”發表的報告以及展現的能力上也有所體現。學生圍繞“醫學職業精神”，就醫學生如何理解、踐行職業精神等問題進行了多種形式的研討，例如學生從“兒童-家長-醫師”這種獨特的關系屬性入手，以醫療共同決策的理論模型為依據，面向家長和兒童進行問卷調查，并與一線兒科醫生開展深度訪談，結果發現在當前醫療決策中兒童的參與度受到了不同程度的限制和忽視，從“兒科醫生難當”這個社會和職業問題出發，深入分析兒科實踐面臨的具體挑戰，并嘗試提出改進策略。學生共發表“基于‘早期接觸臨床實踐訓練課程’的行動、收獲與反思”、“回歸臨床，回歸人”等5次主題報告，以及“Let Children Help：A Primary Study on Medical Autonomy in Pediatric Practice”等4次英文報告，獲得 “優秀論文獎”、“最受歡迎獎”、“研究創意獎”等多個獎項。

早期接觸臨床實踐訓練課程通過設計遞進的教學內容、改革教學方法和考核方式以及課外實踐延伸，對學生的職業心理產生潛移默化的影響，是培養低年級醫學生職業精神的有效路徑，特別是堅持“以學生為中心”的教育，讓學生更早地、真實、全面和深入地接觸社會，深入理解醫學的社會性與人文性，更有利于培養出“以患者為中心”的好醫生。同時，我們也注意到學生在“醫療團隊體會”、“醫學倫理和法律知識”以及“淡薄與奉獻”方面確實還有較大的提升空間，這為完善早期接觸臨床實踐訓練課程教學內容指明了方向。就醫學生對職業認知和職業相關能力指標的自我評估分值(平均分值為3.51分～4.18分)來看，說明早期接觸臨床實踐訓練課程雖然能夠提升低年級學生的人文素養水平，但與醫生勝任力的人文素養需求尚有很大差距，需要在后期的課程設置和教學內容中進一步加強人文素養教育并貫穿于醫學教育的全過程，特別是加強醫學各學科之間的聯系，實現人文醫學與醫學各專業地有效融合，促進醫學的整體發展，最終提升醫學生的專業能力和人文素養。除此之外，在醫學人文素養的培養方面，科學合理的課程體系設置僅為一方面，人文環境的熏陶同樣不可或缺。