積極探索建立以工作量考核為基礎(chǔ)的公立醫(yī)院績效考核模式

(廣州開發(fā)區(qū)醫(yī)院 廣東 廣州 510730)

隨公立醫(yī)院改革逐步進(jìn)入深水區(qū)，國家對(duì)公立醫(yī)院也將逐步加大績效考核力度，推動(dòng)公立醫(yī)院在發(fā)展方式上由規(guī)模擴(kuò)張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型，在管理模式上由粗放的行政化管理轉(zhuǎn)向全方位的績效管理，促進(jìn)收入分配更科學(xué)、更公平，實(shí)現(xiàn)效率提高和質(zhì)量提升，促進(jìn)公立醫(yī)院綜合改革政策落地見效。如何通過合理科學(xué)的績效分配來調(diào)動(dòng)員工的積極性，以工作量為基礎(chǔ)充分發(fā)揮績效考核的杠桿作用，在確保經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益同步提升的同時(shí)，將醫(yī)院帶入良性發(fā)展的軌道，這是所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)院管理者不斷探索研究的課題。

一、公立醫(yī)院績效工資分配政策背景及發(fā)展現(xiàn)狀

經(jīng)過多年的實(shí)際探索，以往國內(nèi)大多數(shù)公立醫(yī)院績效工資采取院科兩級(jí)考核，二次分配這種方式。以科室的收入減去支出，根據(jù)結(jié)余計(jì)提科室的提成比例，科室再根據(jù)綜合考核結(jié)果來進(jìn)行績效工資核算。這個(gè)制度打破了原來的大鍋飯問題，實(shí)行了經(jīng)營核算。收支結(jié)余這種方法相對(duì)來說簡(jiǎn)單明了，激勵(lì)直接，而且效果非常明顯。按照這種方法促進(jìn)了醫(yī)院績效效能的發(fā)揮，在一定的歷史時(shí)期，可以說是大大推動(dòng)了醫(yī)院的發(fā)展。

但是隨著醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展，以經(jīng)濟(jì)指標(biāo)為導(dǎo)向的核算制度逐漸暴露出一些弊端。主要體現(xiàn)在三方面：一個(gè)是以收費(fèi)項(xiàng)目實(shí)現(xiàn)收入。收入雖然能夠體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值，但由于勞務(wù)價(jià)格制定的過程中受國家宏觀政策的管控，它不是實(shí)質(zhì)意義上的市場(chǎng)價(jià)格，所以這種物價(jià)不能與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量完全匹配；二是藥品材料的收入在執(zhí)行過程中可以彌補(bǔ)醫(yī)療收費(fèi)不足的問題，體現(xiàn)一部分補(bǔ)償功能。但以藥養(yǎng)醫(yī)往往會(huì)衍生出大處方、藥品回扣等不良現(xiàn)象；三是不可避免地存在著大檢查、大化驗(yàn)等現(xiàn)象，在一定程度上導(dǎo)致了過渡醫(yī)療，導(dǎo)致看病貴，激化了醫(yī)患的矛盾，造成一些不良的社會(huì)影響。

隨著公立醫(yī)院改革不斷深入，新時(shí)代對(duì)于公立醫(yī)院又提出了新要求，要破除公立醫(yī)院的逐利機(jī)制，維護(hù)公立醫(yī)院的社會(huì)公益性，要充分調(diào)動(dòng)員工的積極性。醫(yī)院經(jīng)營管理也面臨比較突出的四個(gè)方面問題：一是國家對(duì)公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用總量的增長幅度設(shè)定上限指標(biāo)，不能超過10%。目的就是要進(jìn)一步控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的問題，切實(shí)解決或者減輕我們?nèi)罕娽t(yī)療費(fèi)用過重。二是取消了藥品加成，要嚴(yán)格控制耗材的費(fèi)用，創(chuàng)收的渠道嚴(yán)格受到限制，原來藥品耗材這種虛高定價(jià)的問題可能終結(jié)。三是不斷推進(jìn)的醫(yī)保預(yù)付費(fèi)制度的改革，今后醫(yī)保控費(fèi)將成為一個(gè)新常態(tài)。四是內(nèi)涵質(zhì)量性發(fā)展將成為醫(yī)院內(nèi)部管理的新需求。

二、 引入以工作量為基礎(chǔ)核算績效工資的方法勢(shì)在必行

公立醫(yī)院必須進(jìn)行經(jīng)營變革，從外延規(guī)模擴(kuò)張發(fā)展模式逐步走向追求內(nèi)涵質(zhì)量效益性的增長模式。醫(yī)院的績效也應(yīng)該從收入增長向成本管控來轉(zhuǎn)變。總而言之，公立醫(yī)院為了適應(yīng)新環(huán)境、新要求和新局面，作為醫(yī)院管理中非常關(guān)鍵的績效管理工作，必須應(yīng)時(shí)而變，積極探索更適宜公立醫(yī)院發(fā)展的績效考核辦法。

以工作量為基礎(chǔ)來核算績效工資的實(shí)質(zhì)是以資源消耗為基礎(chǔ)，以創(chuàng)造價(jià)值為尺度。這個(gè)資源成本主要體現(xiàn)在醫(yī)師的工作量、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及專業(yè)培訓(xùn)成本。通過對(duì)每一個(gè)醫(yī)療項(xiàng)目的成本分析與醫(yī)師投入的資源技術(shù)與服務(wù)價(jià)值之間的關(guān)系值，建立一個(gè)評(píng)估量化指標(biāo)，重點(diǎn)從五個(gè)方面來衡量工作量的績效點(diǎn)數(shù)：一是技術(shù)責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)，技術(shù)難度大的、風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任高的系數(shù)高；二是以執(zhí)行醫(yī)療項(xiàng)目過程中所占據(jù)的主次比例，主要執(zhí)行科室人員績效系數(shù)高； 三是依據(jù)耗時(shí)程度，花費(fèi)時(shí)間多的分配比例高；四是單位工作量耗費(fèi)人力價(jià)值相對(duì)多的項(xiàng)目，分配比例高；五是在使用設(shè)備方面，設(shè)備貴的分配率相對(duì)要低一些，反之則分配率相對(duì)高一些。

比如說手術(shù)項(xiàng)目績點(diǎn)，要根據(jù)參與手術(shù)的角色差異進(jìn)行適當(dāng)?shù)谋壤殖伞Ｒ话阒鞯逗鸵恢姆峙浔壤秊?:4，假如這個(gè)手術(shù)有指導(dǎo)者、主刀和助手，三者比例可以設(shè)定為3:3:2。護(hù)理層面在核算績效時(shí)，護(hù)理工作量包括直接護(hù)理和間接護(hù)理項(xiàng)目，直接護(hù)理項(xiàng)目根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)及技術(shù)含量的多少來確定績點(diǎn)，間接護(hù)理項(xiàng)目的評(píng)估因素參照工作負(fù)荷，技術(shù)復(fù)雜性、工作環(huán)境、病種的風(fēng)險(xiǎn)程度及自身風(fēng)險(xiǎn)程度等綜合評(píng)定績點(diǎn)。醫(yī)技類的基本核算方法與醫(yī)師層面類同，工作量核算立足于醫(yī)院的信息系統(tǒng)。

另外，為充分發(fā)揮績效考核的杠桿作用，在工作量考核部分可以設(shè)計(jì)工作質(zhì)量考核，按照各項(xiàng)工作的達(dá)標(biāo)要求及完成質(zhì)量設(shè)置一定的扣分項(xiàng)目，比如質(zhì)控管理、病歷完成質(zhì)量、不合格處方扣罰、查實(shí)投訴處理等。獎(jiǎng)罰分明，更能有效加大院科兩級(jí)管理力度。

三、工作量績效核算時(shí)應(yīng)遵循的原則

1. 完善績效工資總額預(yù)算管理，以收定支，加強(qiáng)核算管理，特別是強(qiáng)化可控變動(dòng)成本管理，堅(jiān)持醫(yī)院職能監(jiān)管與科室能動(dòng)調(diào)節(jié)并重，優(yōu)化管理層級(jí)結(jié)構(gòu)，降低醫(yī)院運(yùn)行成本。

2. 根據(jù)醫(yī)院整體戰(zhàn)略規(guī)劃及服務(wù)功能需求確認(rèn)工作崗位，結(jié)合工作性質(zhì)、工作量、工作效率等因素編制適合崗位的人數(shù)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)療、保健、預(yù)防、教學(xué)、科研等功能，最大限度地滿足醫(yī)療服務(wù)需求，保證醫(yī)院在適宜人工成本上的正常持續(xù)運(yùn)行。

3. 以定崗定編為基礎(chǔ)，劃分考核單元、核定各考核單元人數(shù)。根據(jù)崗位劃分類別多種分配方式和辦法有機(jī)組合，堅(jiān)持多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬，向臨床一線、關(guān)鍵崗位、技術(shù)骨干傾斜，合理拉開收入差距，正確處理效率和公平的關(guān)系。

四、工作量績效核算對(duì)促進(jìn)醫(yī)院精細(xì)化管理起到積極作用

1.通過工作量核算，一方面加大了成本管控，另一方面有效地促進(jìn)控費(fèi)管理，有效落實(shí)醫(yī)改政策要求。

2.不同醫(yī)療項(xiàng)目在計(jì)算工作量績點(diǎn)時(shí)涵蓋了風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任、技術(shù)難度、不同參與度等多種維度，更精準(zhǔn)地通過量化評(píng)估來體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的不同價(jià)值，進(jìn)而推進(jìn)醫(yī)院的精細(xì)化管理。

3. 分配過程中充分考慮了醫(yī)療項(xiàng)目技術(shù)含量及責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)，鼓勵(lì)臨床醫(yī)務(wù)人員開展新技術(shù)、新項(xiàng)目，在促進(jìn)分配制度更科學(xué)、更合理的同時(shí)，更好地激發(fā)全體人員干事創(chuàng)業(yè)的動(dòng)力。

4. 工作量核算過程中各項(xiàng)數(shù)據(jù)均來源于信息系統(tǒng)支持,在提升工作效率的同時(shí)確保了準(zhǔn)確、便捷、透明。

5. 工作量績效核算實(shí)質(zhì)上也是建立一個(gè)績效的約束機(jī)制，在保證醫(yī)療服務(wù)的前提下，控制醫(yī)療服務(wù)成本，合理利用資源，控制醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)現(xiàn)醫(yī)患共贏，極大促進(jìn)了醫(yī)院管理升級(jí)。

結(jié)束語

深化醫(yī)院內(nèi)部管理變革，績效分配改革勢(shì)在必行，以工作量為基礎(chǔ)的績效核算凸顯重要。院科兩級(jí)要加強(qiáng)溝通，正確引導(dǎo)。為確保在利益分配當(dāng)中更客觀、更公平，可以引入第三方公司，往往起到事半功倍的效果。