構(gòu)建系統(tǒng)共管的按病種分值付費(fèi)的監(jiān)測平臺

胡列倫 鄭超偉 陳建強(qiáng)

【摘要】? ?構(gòu)建系統(tǒng)共管的按病種分值付費(fèi)的監(jiān)測平臺有效的整合院內(nèi)個系統(tǒng)的信息，醫(yī)生可以通過合理的平臺進(jìn)行參考選擇診治方式，管理部門系統(tǒng)直觀進(jìn)行監(jiān)控，有利于減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提高醫(yī)院內(nèi)部成本管理。

【關(guān)鍵字】? ? 監(jiān)測平臺? ? 診治方式? ? 分值付費(fèi)

一、構(gòu)建平臺依據(jù)

現(xiàn)階段在我國普遍存在看病難、看病貴的問題，以此背景下，進(jìn)一步保障醫(yī)療保險的使用率，具有很好的現(xiàn)實(shí)意義。現(xiàn)實(shí)情況下，隨著我國醫(yī)療保險使用率的不斷增加，致使相關(guān)醫(yī)保費(fèi)用支出也隨著增長，進(jìn)而給醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)帶來巨大控費(fèi)難度。針對這種現(xiàn)狀，我國多地嘗試運(yùn)行總額控制下的按病種分值付費(fèi)，用以遏制醫(yī)保費(fèi)用支出的不正常增加，并幫助醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)減輕控費(fèi)壓力。

二、需要解決的關(guān)鍵問題

第一，充分注重醫(yī)院內(nèi)部成本管理，提高醫(yī)院工作人員成本管理意識。第二，加強(qiáng)醫(yī)院信息化構(gòu)建力度，提高醫(yī)院管理水平。通過構(gòu)建健全的信息化平臺，可以給支付方式改革提供依據(jù)。醫(yī)院信息化平臺建設(shè)中，應(yīng)該把重心放在出入院診斷規(guī)范、就診項(xiàng)目名稱完善、病種付費(fèi)項(xiàng)目處理以及病種付費(fèi)統(tǒng)計報表建立等方面。第三，優(yōu)化就醫(yī)流程，構(gòu)建完善的臨床系統(tǒng)體系。在總成本管控的形勢下，使得臨床途徑設(shè)計更具現(xiàn)代，更合理，更規(guī)范。

三、主要研發(fā)內(nèi)容、技術(shù)指標(biāo)

整合HIS、電子病歷、合理用藥、臨床路徑、病案系統(tǒng)構(gòu)建大數(shù)據(jù)監(jiān)測平臺，統(tǒng)一管理院內(nèi)診治編碼庫、病種分值庫、病種診治編碼庫、國際疾病分類編碼庫，并對以上編碼庫進(jìn)行字段關(guān)聯(lián)。質(zhì)控科，信息科，醫(yī)保科共同管理，規(guī)范醫(yī)院臨床診治管理，提升診斷編碼管理水平，目的在于不斷加強(qiáng)自主管理，切實(shí)提高成本控制意識，減少過度醫(yī)療、重復(fù)檢查、重復(fù)治療等情況。常用字段定義與公式：

（1）病案診治方式、病案最大診治方式、病案最優(yōu)診治方式

（2）系統(tǒng)識別診治方式? ?系統(tǒng)由收費(fèi)項(xiàng)目判斷出可選擇的診治方式，可用于判斷是否漏填手術(shù)操作或是否高套分值

（3）定額人次? 各科室【使用定額】所占比例

（4）低于2.0倍費(fèi)用 小于上限的實(shí)際發(fā)生費(fèi)用，即≤200%【標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用】的費(fèi)用

（5）高于2.0倍費(fèi)用 大于上限的實(shí)際發(fā)生費(fèi)用，即≥200%【標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用】的費(fèi)用

（6）預(yù)計病種分值

當(dāng)【低于2.0倍費(fèi)用】< 50%【標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用】時，預(yù)計病種分值顯示為紅色：【低于2.0倍費(fèi)用】÷【上年度分值單價】*醫(yī)院系數(shù) ;當(dāng)50%【標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用】≤【低于2.0倍費(fèi)用】≤200%【標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用】時：【病案標(biāo)準(zhǔn)分值】*醫(yī)院系數(shù) ;當(dāng)【低于2.0倍費(fèi)用】+【高于2.0倍費(fèi)用】>200%【標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用】時，預(yù)計病種分值顯示為藍(lán)色：【預(yù)計病種分值】等于【病案標(biāo)準(zhǔn)分值*醫(yī)院系數(shù)】+【高于2.0倍費(fèi)用】÷【上年度分值單價】*【醫(yī)院系數(shù)】*上限返回

（7）、超額費(fèi)用。【超額費(fèi)用】=（【低于2.0倍費(fèi)用】+【高于2.0倍費(fèi)用】）-【考核分值單價】*【預(yù)計病種分值】 正數(shù)為虧，負(fù)數(shù)為盈

四、采用的研究方法

住院醫(yī)師根據(jù)病人入院情況在平臺選擇合理診治方式填寫入院診斷;病人住院期間，質(zhì)控科通過臨床路徑、合理用藥等方式對診斷升級、分解住院等不規(guī)范行為進(jìn)行監(jiān)測;信息科在病人出院后推薦病案診治方式，病案最大診治方式，病案最優(yōu)診治方式;平臺系統(tǒng)推薦自動識別的診治方式;平臺根據(jù)不同的診治方式，采用分值對比法，住院醫(yī)師結(jié)合病人實(shí)際病情在電子病歷擇優(yōu)填寫出院診斷;醫(yī)保科審核上傳。

五、平臺構(gòu)建成果

1、醫(yī)生端。1.將病種分值庫嵌入到HIS，住院醫(yī)師可以輸入不同的診治方式查詢對應(yīng)的分值，為住院醫(yī)師提供有效的參考。截圖（略）以下同。2.住院醫(yī)師通過平臺展示的病案診治方式，病案最大診治方式，病案最優(yōu)診治方式，自動識別的診治方式擇優(yōu)選擇診治方式。

2、管理端。1.管理端通過平臺可以很清晰的了解各科的定額人次，平均住院日，人均費(fèi)用，超額費(fèi)用，預(yù)計病種分值等整合數(shù)據(jù)。管理端可每日每周每月每季匯總數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)有疑問的數(shù)據(jù)通知各個科室及時處理。2.管理端通過平臺可以對臨床科室醫(yī)保費(fèi)用監(jiān)控，特殊病種醫(yī)保費(fèi)用監(jiān)控，臨床醫(yī)生醫(yī)保費(fèi)用監(jiān)控，轉(zhuǎn)科患者醫(yī)保費(fèi)用監(jiān)控，大額患者醫(yī)保費(fèi)用監(jiān)控。管理端通過有效的監(jiān)控，優(yōu)化病種分值的利用。3.管理端通過平臺可直觀看到年度定額人次趨勢，年度費(fèi)用趨勢，年度使用定額趨勢，年度藥占比趨勢，年度材料比趨勢，年度耗材比趨勢，年度人均總費(fèi)用趨勢，年度人均使用定額趨勢。管理端通過趨勢圖對臨床各個科室進(jìn)行有效的監(jiān)管。

結(jié)束語：監(jiān)測平臺有利于增強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理控費(fèi)的內(nèi)生動力按病種分值付費(fèi)實(shí)行同病同價，體現(xiàn)了對合理治療的激勵和對不合理治療的約束;有利于減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，并以住院實(shí)際報銷率作為評估指標(biāo)，使得醫(yī)院在診療中積極使用醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品和服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行診斷和治療[1] ;有利于提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫，病案管理，診斷編碼管理等質(zhì)量管理水平，結(jié)算信息上傳規(guī)范，醫(yī)院自主管理意識增強(qiáng)。

作者簡介：

胡列倫 1983年6月 男 本科 廣東省廣寧縣 四會市人民醫(yī)院 計算機(jī)工程師 醫(yī)院信息化

鄭超偉 1971年11月 男 本科 廣東省廣寧縣 四會市人民醫(yī)院 高級工程師? 醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備

陳建強(qiáng) 1972年1月 男 大專 廣東省四會市 四會市人民醫(yī)院 計算機(jī)工程師 醫(yī)院信息化

參? 考? 文? 獻(xiàn)

[1] 新醫(yī)改背景下醫(yī)療保險費(fèi)用控制機(jī)制研究 李競鴻 《中外企業(yè)家》 2016年03期