構建系統共管的按病種分值付費的監測平臺

胡列倫 鄭超偉 陳建強

【摘要】? ?構建系統共管的按病種分值付費的監測平臺有效的整合院內個系統的信息，醫生可以通過合理的平臺進行參考選擇診治方式，管理部門系統直觀進行監控，有利于減輕參保人員醫療費用負擔，提高醫院內部成本管理。

【關鍵字】? ? 監測平臺? ? 診治方式? ? 分值付費

一、構建平臺依據

現階段在我國普遍存在看病難、看病貴的問題，以此背景下，進一步保障醫療保險的使用率，具有很好的現實意義。現實情況下，隨著我國醫療保險使用率的不斷增加，致使相關醫保費用支出也隨著增長，進而給醫療保險機構帶來巨大控費難度。針對這種現狀，我國多地嘗試運行總額控制下的按病種分值付費，用以遏制醫保費用支出的不正常增加，并幫助醫療保險機構減輕控費壓力。

二、需要解決的關鍵問題

第一，充分注重醫院內部成本管理，提高醫院工作人員成本管理意識。第二，加強醫院信息化構建力度，提高醫院管理水平。通過構建健全的信息化平臺，可以給支付方式改革提供依據。醫院信息化平臺建設中，應該把重心放在出入院診斷規范、就診項目名稱完善、病種付費項目處理以及病種付費統計報表建立等方面。第三，優化就醫流程，構建完善的臨床系統體系。在總成本管控的形勢下，使得臨床途徑設計更具現代，更合理，更規范。

三、主要研發內容、技術指標

整合HIS、電子病歷、合理用藥、臨床路徑、病案系統構建大數據監測平臺，統一管理院內診治編碼庫、病種分值庫、病種診治編碼庫、國際疾病分類編碼庫，并對以上編碼庫進行字段關聯。質控科，信息科，醫保科共同管理，規范醫院臨床診治管理，提升診斷編碼管理水平，目的在于不斷加強自主管理，切實提高成本控制意識，減少過度醫療、重復檢查、重復治療等情況。常用字段定義與公式：

（1）病案診治方式、病案最大診治方式、病案最優診治方式

（2）系統識別診治方式? ?系統由收費項目判斷出可選擇的診治方式，可用于判斷是否漏填手術操作或是否高套分值

（3）定額人次? 各科室【使用定額】所占比例

（4）低于2.0倍費用 小于上限的實際發生費用，即≤200%【標準費用】的費用

（5）高于2.0倍費用 大于上限的實際發生費用，即≥200%【標準費用】的費用

（6）預計病種分值

當【低于2.0倍費用】< 50%【標準費用】時，預計病種分值顯示為紅色：【低于2.0倍費用】÷【上年度分值單價】*醫院系數 ;當50%【標準費用】≤【低于2.0倍費用】≤200%【標準費用】時：【病案標準分值】*醫院系數 ;當【低于2.0倍費用】+【高于2.0倍費用】>200%【標準費用】時，預計病種分值顯示為藍色：【預計病種分值】等于【病案標準分值*醫院系數】+【高于2.0倍費用】÷【上年度分值單價】*【醫院系數】*上限返回

（7）、超額費用。【超額費用】=（【低于2.0倍費用】+【高于2.0倍費用】）-【考核分值單價】*【預計病種分值】 正數為虧，負數為盈

四、采用的研究方法

住院醫師根據病人入院情況在平臺選擇合理診治方式填寫入院診斷;病人住院期間，質控科通過臨床路徑、合理用藥等方式對診斷升級、分解住院等不規范行為進行監測;信息科在病人出院后推薦病案診治方式，病案最大診治方式，病案最優診治方式;平臺系統推薦自動識別的診治方式;平臺根據不同的診治方式，采用分值對比法，住院醫師結合病人實際病情在電子病歷擇優填寫出院診斷;醫保科審核上傳。

五、平臺構建成果

1、醫生端。1.將病種分值庫嵌入到HIS，住院醫師可以輸入不同的診治方式查詢對應的分值，為住院醫師提供有效的參考。截圖（略）以下同。2.住院醫師通過平臺展示的病案診治方式，病案最大診治方式，病案最優診治方式，自動識別的診治方式擇優選擇診治方式。

2、管理端。1.管理端通過平臺可以很清晰的了解各科的定額人次，平均住院日，人均費用，超額費用，預計病種分值等整合數據。管理端可每日每周每月每季匯總數據，發現有疑問的數據通知各個科室及時處理。2.管理端通過平臺可以對臨床科室醫保費用監控，特殊病種醫保費用監控，臨床醫生醫保費用監控，轉科患者醫保費用監控，大額患者醫保費用監控。管理端通過有效的監控，優化病種分值的利用。3.管理端通過平臺可直觀看到年度定額人次趨勢，年度費用趨勢，年度使用定額趨勢，年度藥占比趨勢，年度材料比趨勢，年度耗材比趨勢，年度人均總費用趨勢，年度人均使用定額趨勢。管理端通過趨勢圖對臨床各個科室進行有效的監管。

結束語：監測平臺有利于增強醫療機構合理控費的內生動力按病種分值付費實行同病同價，體現了對合理治療的激勵和對不合理治療的約束;有利于減輕參保人員醫療費用負擔，并以住院實際報銷率作為評估指標，使得醫院在診療中積極使用醫保目錄內的藥品和服務項目進行診斷和治療[1] ;有利于提高醫療機構病歷書寫，病案管理，診斷編碼管理等質量管理水平，結算信息上傳規范，醫院自主管理意識增強。

作者簡介：

胡列倫 1983年6月 男 本科 廣東省廣寧縣 四會市人民醫院 計算機工程師 醫院信息化

鄭超偉 1971年11月 男 本科 廣東省廣寧縣 四會市人民醫院 高級工程師? 醫院醫療設備

陳建強 1972年1月 男 大專 廣東省四會市 四會市人民醫院 計算機工程師 醫院信息化

參? 考? 文? 獻

[1] 新醫改背景下醫療保險費用控制機制研究 李競鴻 《中外企業家》 2016年03期