利用保險業大數據建立保險案件風險監測預警系統初探

崔淑娜

【摘要】案件風險涉及公司治理、承保、理賠、財務核算及資金運用領域等各個方面，既有保險業內人員作案，又有保險業外人員作案，不僅侵害保險消費者的利益，侵蝕保險機構經營效益，而且還破壞正常的保險行業秩序，損害保險行業形象。據統計，每年侵占、挪用、業內詐騙、非法集資四類案件就造成直接損失數個億。上海范鑫案件因墊付資金間接損失8個億。2012年以來保險業已完成418起案件的問責事項，共問責1177人。因此，保險業案件防控形勢依然比較嚴峻。本文將分析保險業目前案件風險的特點，總結目前案件防控的主要手段，進而提出利用保險業大數據建立保險案件監測預警系統的初步探討。

【關鍵詞】保險業大數據 保險案件風險 監測預警系統

引言：近幾年來，保險業沿著科學發展道路開拓前進，市場運行穩定，發展基礎堅實，整體實力，在我國經濟社會發展中著的作用。在保險業新的發展階段、站在新的發展起點的新下，保險業面臨更多問題與風險，需要建立風險監測預警系統，從源頭上防范風險的發生。

目前我國險業發展達到歷史最好水平，保險行業風險總體可控，得益于風險防范帶來的安全穩健的市場環境，極大增強了行業抵御風險的能力。但同時，隨著保險對實體經濟滲透度提高，來自宏觀經濟運行、其他金融市場的風險因素，可能通過多種形式和渠道對保險行業產生交叉傳染和風險傳遞。隨著市場主體增多，投資渠道不斷拓寬，各類風險正在逐步顯現。此外，低利率市場環境下，債務信用風險、資產負債錯配、資本市場波動、利率下行等風險因素亦將給保險投資收益帶來更大的不確定性。

保險案件風險涉及公司治理、承保、理賠、財務核算及資金運用等各個方面，主要集中在非法集資類、內幕交易類、農業保險等政策性業務類、業外詐騙類等領域。“近年來，各級監管部門不斷加強案件風險監管，初步形成了案件風險防控制度體系，行業案件風險總體可控。但同時也要看到，當前保險業面臨的風險因素日益復雜，風險防控的力度仍有待加強。”

一、保險業案件風險特點

一是犯罪嫌疑人分散作案。由于網絡信息傳播便捷，犯罪嫌疑人能接觸到更多的犯罪案件，通過模仿和推演，其反偵查能力不斷增強。例如保險洗錢案件、壽險詐騙案件、車險詐騙案件、健康險詐騙等案件，犯罪嫌疑人可能就會選擇不同保險公司、不同省份、不同的險種進行投保。通過分散化處理，降低在特定保險公司、特定區域的保費金額、賠付金額，已達到簡化承保、理賠手續，規避理賠調查、反洗錢調查的目的。

二是案件風險察覺事后化。多數的保險案件，如保費挪用、非法集資等，多是達到一定的涉案資金規模，犯罪嫌疑人出現資金鏈條斷裂無法實現兌付的情況下，投保人或受害人自發上訪或投訴后，保險公司才發現案件。

三是案件風險排查單兵化。目前案件風險排查主要是各公司組織分支機構根據監管要求及指導方法開展專項排查，或各公司以內控檢查或審計的形式開展排查。這種排查限于排查人員的專業技能，對涉及全行業的案件風險如欺詐、洗錢、非法集資等案件風險很難發現。

四是數據信息的碎片化。目前保險公司特別是中小保險公司在建立完善的風險管理信息系統方面還有欠缺，無法有效的整合所有業務系統，實現對案件風險的有效監測及預警，風險管理的碎片化嚴重。

五是案件風險線索部分指標化。通過對侵占、挪用、詐騙、洗錢、商業賄賂、非法集資、非法經營保險業務等保險案件的作案手法及案件表現特征進行分析，發現只有詐騙、洗錢、挪用等部分案件有指標化可能。

鑒于上述案件風險特點的分析，為有效防范打擊保險案件，各保險公司首先要加強內控管理工作，理順承保、核保、保全、理賠及資金運用等重點業務流程;要加強重空單證、重要印鑒的管理工作;要對重要業務崗位進行崗位職責牽制;對重要業務崗位采取不定期輪崗和強制休假制度;定期開展內控檢查和案件風險排查工作，通過加強內控管理將案件風險有效控制。另外要加強輿情監測，對投訴信訪等進行匯總分析，有效防范非法集資等案件。

內控管理工作是案件風險防范的基礎，但由于各公司內控執行有效性不一及風險排查人員專業技能限制，僅憑現有的內控管理工具及方法不足以動態監控案件風險，更不能對案件風險做到事先預警。

保險業需建立健全風險監測預警機制，特別是案件風險的預警機制。預警機制的內涵就是對能指標化的案件線索程序化，利用保險業大數據理念和技術方法，充分整合保險公司內部各系統數據甚至是全行業數據，實現部分案件風險的早期監測預警工作。要求加大對重點地區、重要環節、重點崗位和重點業務領域的監測力度，同時設置完善預警指標，運用信息技術手段強化風險評估。此外，保險機構每年至少應組織一次案件風險排查。上級機構應組織抽查下級機構排查情況，抽查中支公司覆蓋面不得低于30%。

二、分兩個層面建立案件預警機制

案件風險按照涉及主體的不同，可以分為公司內部案件和行業案件。例如重大關聯交易利益輸送、內部人貪污、內部人挪用保費、內部人保險欺詐舞弊、內部人涉嫌非法集資等案件，一般只涉及單個保險公司甚至是某一分支機構，這類案件分為內部案件。如可能涉及到多個公司的保險洗錢、保險詐騙等類型的案件，分為行業案件。基于以上分析，保險業應從兩個層面建立案件預警監測機制。這兩個層面分為公司層面和行業層面，公司層面應盡快建立完善案件風險檢查預警系統，行業層面應就涉及全行業的重點保險案件類型建立監測預警系統。

行業層面建立案件風險監測預警系統可以依托中國保險信息技術管理有限責任公司。該公司由保監會，以支持行業發展、服務保險監管、保護保險消費為使命，主要職責是建設和運營集中統一、設計科學、功能完善、安全高效的保險業數據信息共享和對外交互平臺。因此該公司完全有技術力量和資源開展保險行業案件的監測及預警工作。

現階段所要做的就是為中保信進一步整合行業各保險公司案件風險特定分析數據制定政策依據，掃除行業壁壘。

三、實現案件線索指標化，監測預警動態化

要實現風險監測預警機制，必須實現預警機制的模型化和系統化，要實現模型化和系統化，最基礎的工作就是實現案件風險線索的指標化，而實現預警機制有效性的關鍵工作就是要合理設定案件風險線索指標的預警閥值。以下列出一些常見的案件線索的指標化建議，僅作為闡述監測預警機制的示例。

（一）挪用保費案件

1、利用續期催收業務挪用客戶保費。客戶經理或催收人員利用客戶對自己的信任，代替客戶保管繳費存折或保費，進而挪用客戶保費致使保單失效。建議設立的案件風險監測指標為：保單失效率。

2、利用保單質押貸款挪用客戶保費。如客戶經理利用客戶信任代為保管保單，利用保單質押貸款挪用客戶保費。該類案件風險的監測指標可以設定為保單質押率或質押逾期未還率。

保單質押率或質押逾期未還率指標的閥值也可以參考公司內部的平均水平。

（二）保險欺詐案件（承保環節）

保險欺詐案件防范重點不僅在賠案發生以后開展的調查環節，在承保端對客戶投保意圖的判斷也很重要，如對客戶有效保單進行分析，設定欺詐傾向性指標。

在欺詐傾向性指標高出一定值的時候系統自動預警，提醒公司關注該客戶的后續投保行為并視具體情況拒保。

（三）反洗錢案件

《金融機構大額交易和可疑交易報告管理辦法》對保險業洗錢風險列示了17條可疑交易標準，比如說短期內分散投保集中退保或集中投保分散退保、躉交保費較大等標準都能夠通過程序化自動識別，尤其是利用全行業保險數據進行分析效果將更明顯。

四、案件風險監測預警系統可行性案例

從公司及保險行業層面利用大數據理念和技術方法，建立健全保險案件監測預警機制，能實現對案件風險的動態監測，能使內控管理及案件風險排查工作更加具有針對性。

以上的案件風險監測預警思路是否可行，這里暫不做無謂的辯論，筆者想從兩個具體的案例闡明案件風險監測預警思路不光是可行的，而且是高效的。

案例一：通過遠程審計發現保險金侵占案件

2013年，某險企遠程審計發現，該險企黃石中支存在大量被保險人、客戶賬戶變更的可疑情形。經現場審計核實，黃石中支運營部經理吳某、柜面保全人員周某、柜面出納伊某利用地方性險種管理系統的漏洞和內控缺陷，采取冒領教育金、重復給付、領取超額退保金等手段，對1996年至1997年承保的某險種進行違規操作，涉及保單98張，侵占資金116.52萬元（相關案例由于涉及同業聲譽，在此不披露具體公司及險種）。

該險企遠程審計人員就是通過計算機系統對某一特定機構的保全情況進行統計分析，利用大數據進行分析，然后發現其保全服務異常情況，以及通過計算機系統發現線索，然后開展現場審計，能提升審計工作的靶向性。

案例2：大數據預警在車險反欺詐領域已見成效

上海保監局充分利用上海保險業的信息平臺技術優勢，依托“機動車輛保險聯合信息平臺”、“人身險綜合信息平臺”和“道路交通事故檢驗鑒定信息系統”，推行大數據智能化反保險欺詐工作模式，具體包括利用大數據方式進行風險預警、關聯排查以及數據串并，通過這些方式有效打擊保險欺詐。上海保險行業識別并移送了一起勾結二手車商販、故意制造交通事故的“一條龍”車險團伙欺詐案，經線索串并排查后，案件涉及賠案60余起、總金額超過lOO萬元，涉及人員20余人。

上述案例說明，利用保險業大數據建立案件風險監測預警模型，有效打擊保險欺詐，能提高保險公司、保險行業兩個層面打擊防范案件風險的靶向性，有效解決案件風險管理紙面化、案件風險信息的碎片化問題。

同時中保信的成立，為突破各保險公司壁壘，為實現特點案件風險分析數據的整合提供了可能。

五、保險公司風險管理未來發展的方向

在經濟全球化、金融一體化迅猛發展的今天，保險公司所面臨的風險越來越大，風險涉及的范圍越來越廣并超越了國界。在這樣一種背景下，過去那種對各種風險進行分立度量和管理的陳舊方法顯然已不適應當前發展的現狀，也不符合未來風險管理的發展方向。目前，在國際保險領域，未來保險公司風險管理發展方向應當是全面綜合的風險管理。所謂全面綜合的風險管理的中心理念是：對保險公司面臨的所有風險做出連慣一致、準確和及時的度量;建立一種嚴密的程序用來分析總風險在交易、資產組合和各種經營活動范圍內是如何分布的，以及對不同類型的風險怎樣進行定價和合理配置資本;同時，在保險公司內部建立專司風險管理的部門，致力于防范和化解風險并且消化由此帶來的成本。目前，許多大的跨國保險公司都在積極推行這一風險管理系統并取得了很大的成效。然而，與國外相比，中國的保險公司在風險管理方面卻存在著很大的差距。這種差距不僅表現在對風險的識別、量化度量及管理的技術和方法上，而且表現在對風險管理的基礎設施的建設以及人們對風險的防范意識上的差距。隨著中國經濟逐漸融人全球經濟體系中，特別是中國加入WTO之后，我國的保險公司將走出國門，參與世界市場的競爭，因此也就面臨著比國內市場更大的金融風險和經營風險的挑戰。因此，在這樣的情況下，順應國際保險業風險管理發展的新趨勢，了解和掌握國外先進的風險管理理念和思想體系，積極借鑒國際保險業成熟的風險度量和管理技術，建立和健全我國保險公司風險防范體系便成為中國保險業當前和今后相當一段時間里一項重要而迫切的任務。