豎脊肌平面阻滯對腹股溝疝修補術術后的鎮痛作用

魏會霞，王賢裕

(十堰市太和醫院、湖北醫藥學院附屬醫院麻醉科，十堰 442000)

腹股溝疝是老年患者常見疾病之一，若不及時治療，易引起嚴重的并發癥：如腸壞死、急性化膿性腹膜炎、感染性休克等。手術治療是腹股溝疝唯一可靠的治療方法。近期開展的腹腔鏡腹股溝疝修補術，相對于傳統開腹腹股溝疝修補術不僅可以診斷是否是雙側疝，可同時對無癥狀的潛在疝進行修補，而且創傷小，復發率低，術后并發癥少，恢復快。然而腹腔鏡下腹股溝疝修補術后仍存在不可忽視的疼痛，影響患者術后恢復及滿意度，延長住院時間[1-4]。豎脊肌平面(erector spinae plane，ESP)神經阻滯伴是目前一種新穎的技術，2016年開始成功地用于嚴重神經病理性疼痛和急性術后疼痛方法，即將局麻藥注到豎脊肌筋膜深面平面的一種區域神經阻滯，從而阻斷走行在其深面的神經支配，阻斷切口部位疼痛，根據選擇的平面不同而滿足不同的手術[5-6]。筆者選擇第7胸椎水平豎脊肌平面神經阻滯，觀察連續與間斷給予0.25%布比卡因的鎮痛效果及不良反應，為進一步改善臨床操作提供理論依據。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇本院2017年8月1日—11月1日擇期在全身麻醉下行腹腔鏡下雙側腹股溝疝修補術患者90例，美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級Ⅰ或Ⅱ級，年齡、性別不限。腹股溝疝的診斷標準：腹股溝區墜脹感、伴以該區時隱時現的腫塊。排除術前控制不佳的糖尿病及高血壓、精神異常、乙醇及藥物濫用、穿刺部位破損及感染、凝血功能異常、嚴重消瘦、不能正常配合視覺模擬評分(visual analgesia score，VAS)、嚴重心肺功能異常等重要器官功能障礙患者。不論術前診斷雙側腹股溝疝修補術還是術中發現雙側腹股溝疝需行雙側疝修補患者均可納入。使用隨機數字表法將患者分為3組(治療1組、治療2組及對照組)，每組30例。本研究獲得十堰市太和醫院倫理委員會批準，并取得受試患者知情同意并簽字。

1.2治療方法 3組患者術前均常規禁食8 h、禁飲4 h，所有患者均不使用術前藥物，患者入室后常規監測平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、心電圖(ECG)、血氧飽和度(SpO2)，維持手術室溫度22～25 ℃。并且以8～10 mL·kg-1·h-1速度滴注復方電解質注射液。3組患者常規麻醉誘導、維持，手術結束前30 min給予地佐辛(揚子江藥業集團有限公司，批準文號：國藥準字H20080329)5 mg預防術后疼痛，托烷司瓊(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20051696)5 mg預防術后惡心。術后均安裝患者控制的靜脈鎮痛泵，泵注速度2 mL·h-1，追加一次劑量0.8 mL，極限量10 mL·h-1。鎮痛泵的配置方案：舒芬太尼(宜昌人福藥業股份有限公司，批準文號：國藥準字H20054172)200 μg加入0.9%氯化鈉注射液200 mL，由患者自控鎮痛。治療1組和治療2組患者手術結束后在超聲引導下行第7胸椎水平豎脊肌平面神經阻滯，采用高頻線性探頭，平面內技術引導穿刺，確定位置后置入導管給予0.25%布比卡因注射液(上海禾豐制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20020570)20 mL，觀察藥物擴散滿意，固定導管。治療1組導管連接電子鎮痛泵，每側泵入0.25%布比卡因注射液2 mL·h-1；治療2組導管連接電子鎮痛泵，每側每8 h快進0.25%布比卡因注射液16 mL； 對照組不做任何操作。手術結束后，治療1組和治療2組患者未蘇醒前，由同一個、操作熟練的麻醉醫生洗手，穿無菌手術衣，戴手套，采用便攜式二維超聲儀，頻率為6～12 MHz的線性探頭。超聲與脊柱垂直從第7頸椎棘突水平開始向下數到第7胸椎棘突水平，由正中向左側滑動可成像橫突及其表面豎脊肌，將超聲探頭旋轉90。采用平面內技術，在超聲引導下在豎脊肌筋膜深面置入24 G套管針，注射0.9%氯化鈉注射液3～5 mL，觀察到豎脊肌漂浮無腫脹，采用“水分離技術”確定套管針在豎脊肌筋膜深面，退出針芯，固定套管針，注射0.2%布比卡因注射液20 mL，觀察藥物擴散滿意，連接電子鎮痛泵；右側采用同樣的方法留著導管，連接電子鎮痛泵；對照組患者不做任何操作。

1.3檢測指標 記錄3組患者術后即刻(t0)、術后2 h(t1)、術后4 h(t2)、術后6 h(t3)、術后8 h(t4)、術后16 h(t5)、術后24 h(t6)VAS評分、舒適度評分(bruggrmann comfort scale，BCS)及術后24 h內鎮痛藥物的消耗量。觀察患者術后24 h內不良反應發生率(如：變態反應、低血壓、高血壓、心律失常、局麻藥中毒、穿刺部位的感染、血腫、內臟損傷)。

1.4療效判斷標準 采用VAS、BCS評分評估患者疼痛。VAS評分標準：0為無痛；1～3為輕度疼痛；4～6為中度疼痛；7～9為重度疼痛；10為最劇烈疼痛。BCS評分標準，持續疼痛：0級；安靜無痛深呼吸或咳嗽及轉動體位時疼痛：1級；平臥安靜時無痛，深呼吸或咳嗽及轉動體位時輕微疼痛：2級；深呼吸也無痛：3級；咳嗽時也無痛：4級。皮膚出現風團、蕁麻疹為發生過敏，血壓低于基礎值的20%為發生低血壓，術中血壓高于基礎值的30%為發生高血壓。

2 結果

2.1臨床資料結果 3組患者均完成臨床試驗，操作順利，藥物擴散滿意。3組患者臨床資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表13組患者臨床資料比較

組別年齡/歲體質量/kg對照組70.34±4.9960.53±4.30治療1組70.89±5.0160.77±4.28治療2組70.35±5.1360.46±4.35

2.23組患者不同時間點VAS、BCS比較 治療1組患者與治療2組患者不同時間點VAS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。治療1組患者與治療2組患者不同時間點BCS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.33組患者術后24 h內鎮痛類藥物用量比較 治療1組與治療2組患者術后24 h內鎮痛類藥物用量比較差異無統計學意義(P>0.05)，均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。見表3。

2.4不良反應情況 3組患者24 h內未見變態反應、低血壓、高血壓、心律失常、局麻藥中毒、穿刺部位的感染、血腫、內臟損傷等不良反應。

3 討論

腹腔鏡下腹股溝疝修補術是外科常見手術。腹腔鏡手術具有手術創傷小、出血少、術后疼痛輕、并發癥少、康復快、住院時間短等優點，目前我院腹股溝疝90%患者采用腹腔鏡修補術。腹腔鏡手術術后疼痛持續時間相對短，但仍有80%的患者需要術后鎮痛處理[1-4]。良好的術后鎮痛，提高患者滿意度，減少患者應激反應，減輕醫務人員的工作量，為患者圍術期保駕護航。目前臨床上術后鎮痛的方法有靜脈藥物、硬膜外給藥及區域神經阻滯。臨床上廣泛應用的靜脈藥物如：非甾體類藥物、阿片類藥物、部分阿片類藥物等，雖然達到鎮痛的效果，但也帶來不良反應及安全隱患[7-10]。阿片類藥如嗎啡、芬太尼、舒芬太尼等主要是通過激動μ受體而發揮作用，鎮痛療效滿意，但鎮靜作用強，易產生不同程度的呼吸、循環抑制及術后惡心、嘔吐等不良反應[11-15]。硬膜外鎮痛效果確切但是操作復雜，并發癥多，藥物濃度選擇不當影響患者下肢肌力及排尿功能，影響早期下地活動，不利于患者早期康復[16]。腹部皮膚、肌肉和壁腹膜的感覺神經支配主要來自T7-L1神經前支。這些神經經過豎脊肌筋膜深面到達腹壁前側。RAFI等[17]最早提出在腹內斜肌與腹橫肌之間的神經筋膜層，注射局麻藥進行腹橫肌平面(transversus abdominis plane，TAP)神經阻滯，這是TAP首次提出并應用于下腹部手術術后鎮痛區域神經阻滯，為術后復合鎮痛帶來了新的研究領域。然而這項技術真正的廣泛使用，是超聲這項可視化技術在麻醉領域普及以后。HEBBARD等[18]首次提出超聲引導下肋弓下腹橫肌平面神經阻滯。將超聲探頭置于前側腹壁。在此超聲引導下外周神經阻滯的啟發下，FORERO等[5-6]設想在超聲的引導下將局麻藥物注射到豎脊肌筋膜深面是否可以阻斷其深面的神經，從而為術后提供良好的鎮痛呢？在新鮮尸體上，在超聲引導下，將帶有碘造影劑的局面藥注射到第7胸椎水平豎脊肌筋膜深面，30 min后做CT觀察藥物的擴散，可以清晰地看到藥物延豎脊肌向頭側和尾側擴散，與臨床上神經阻滯的平面相吻合，此項研究為豎脊肌平面在臨床術后鎮痛拉開序幕。超聲引導下豎脊肌平面神經阻滯操作簡單，成功率高，可以清楚地觀察到藥物擴散情況。本研究中神經阻滯由同一個麻醉醫生操作完成，操作技術熟練，藥物擴散滿意。本研究治療2組8 h追加一次藥物，是因為有報道0.25%布比卡因外周區域阻滯的鎮痛時間為8 h[19-20]。本研究中治療1組與治療2組均起到了良好的鎮痛，這與既往0.25%布比卡因外周區域阻滯的鎮痛時間為8 h研究相符合。從人文倫理學考慮本研究沒有限制患者使用術后鎮痛類藥物，只記錄需求鎮痛藥物的用量；本研究對照組未采取0.9%氯化鈉注射液作為對照，而是未做任何處理。筆者只觀察術后24 h內的情況，未收集麻醉、手術時間及麻醉中用藥的不同，未進一步收集術后24 h后的不良反應。未發現持續與間斷0.25%布比卡因注射液豎脊肌平面神經阻滯之間差別。在今后的研究中可以加大樣本量延長追蹤時間，進一步分析研究。

表23組患者不同時間點的VAS、BCS的比較

組別與時間VASBCS對照組 t0 6.34±1.230.66±0.40 t1 7.15±1.600.62±0.43 t2 6.30±1.470.57±0.54 t3 6.60±1.460.43±0.50 t4 6.47±1.491.05±0.30 t5 6.41±1.071.43±0.34 t6 5.53±1.141.44±0.45 治療1組 t0 0?13.70±0.41?1 t1 0?13.82±0.40?1 t2 0?13.80±0.43?1 t3 0?13.65±0.43?1 t4 0?13.73±0.53?1 t5 0?13.65±0.43?1 t6 0?13.73±0.41?1治療2組 t0 0?13.72±0.43?1 t1 0?13.81±0.44?1 t2 0?13.91±0.28?1 t3 0?13.70±0.45?1 t4 0?13.72±0.36?1 t5 0?13.76±0.45?1 t6 0?13.80±0.31?1

與對照組同時間點比較，*1P<0.05

Compared with control group at the same time group，*1P<0.05

表33組患者術后24h內鎮痛類藥物用量比較

組別24 h內鎮痛類藥物用量/μg 對照組159.00±7.32 治療1組60.45±4.32?1 治療2組60.24±4.28?1

與對照組比較，t=12.671，10.671，*1P<0.01

Compared with control group，t=12.671，10.671，*1P<0.01

綜上所述，超聲引導下的豎脊肌平面神經阻滯定位準確，操作簡單，成功率高，未見明顯的不良反應。連續與間斷0.25%布比卡因注射液豎脊肌平面神經阻滯，均能對腹腔鏡下雙側腹股溝疝修補術患者提供良好的術后鎮痛，降低術后鎮痛類藥物的使用。