尿激酶靜脈溶栓與超選擇性動脈溶栓治療急性大腦中動脈腦梗死的效果

于麗波 王帥 姜瀛等

[摘要] 目的 探討尿激酶靜脈溶栓與超選擇性動脈溶栓治療急性大腦中動脈腦梗死的效果。 方法 選擇2015年4月～2017年6月解放軍第二一一醫院神經內二科收治的104例急性大腦中動脈腦梗死患者的臨床資料，依據治療方式不同將其分為尿激酶靜脈溶栓組（n = 52）和超選擇性動脈溶栓組（n = 52）。觀察并比較兩組患者溶栓前、溶栓后7 d美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分、凝血功能、血管再通率、滿意度和并發癥的發生率。結果 兩組溶栓前NIHSS評分比較，差異無統計學意義（P > 0.05），溶栓后7 d兩組NIHSS評分均低于溶栓前，超選擇性動脈溶栓組溶栓后7 d NIHSS評分低于尿激酶靜脈溶栓組，差異均有統計學意義（P < 0.05）。兩組患者溶栓前、溶栓后7 d纖維蛋白原（FIB）、凝血酶原時間（PT）及凝血酶時間（TT）比較，差異無統計學意義（P > 0.05），超選擇性動脈溶栓組患者血管再通率、總有效率、患者滿意度均高于尿激酶靜脈溶栓組，并發癥發生率低于尿激酶靜脈溶栓組，差異均有統計學意義（P < 0.05）。 結論 超選擇性動脈溶栓治療可明顯改善急性大腦中動脈腦梗死患者神經功能，溶栓效果較好，并發癥少，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞] 尿激酶靜脈溶栓;超選擇性動脈溶栓;急性大腦中動脈腦梗死;美國國立衛生研究院卒中量表評分;凝血功能;血管再通率

[中圖分類號] R743.3? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）02（a）-0100-05

[Abstract] Objective To investigate the effect of urokinase intravenous thrombolysis and superselective arterial thrombolysis in the treatment of acute middle cerebral artery cerebral infarction. Methods From April 2015 to June 2017， 104 patients with acute middle cerebral artery cerebral infarction admitted to the Second Department of Neurology， the People's Liberation Army Hospital 211， were divided into urokinase intravenous thrombolysis group （n = 52） and superselective arterial thrombolysis group （n = 52） according to different treatment methods. The National Institutes of Health Stroke Scale （NIHSS） score， coagulation function， vascular recanalization rate， satisfaction， and complications were observed and compared between the two groups before and 7 days after thrombolysis. Results There was no significant difference in NIHSS score between the two groups before thrombolysis （P > 0.05）. The NIHSS score of the two groups on the 7th day after thrombolysis was lower than that before thrombolysis. The NIHSS score of the superselective arterial thrombolysis group on the 7th day after thrombolysis was lower than that of the urokinase intravenous thrombolysis group （P < 0.05）. There was no significant difference in fibrinogen （FIB）， prothrombin time （PT） and thrombin time （TT） between the two groups before and 7 days after thrombolysis （P > 0.05）. The vascular recanalization rate， total effective rate and patient satisfaction of the superselective arterial thrombolysis group were higher than those of the urokinase intravenous thrombolysis group， and the incidence of complications was lower than that of the urokinase intravenous thrombolysis group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Superselective arterial thrombolysis can significantly improve the neurological function of patients with acute middle cerebral artery cerebral infarction. The thrombolytic effect is better and the complications are less. It is worthy of clinical application.

[Key words] Urokinase intravenous thrombolysis; Superselective artery thrombolysis; Acute middle cerebral artery cerebral infarction; National Institutes of Health Stroke Scale score; Coagulation function; Vascular recanalization rate

急性大腦中動脈腦梗死是常見的腦梗死類型，主要發生在頸內動脈系統，其發病原因復雜多樣，可能是由于腦組織血容量減少，造成缺血性壞死，影響了患者的預后水平，對于某些動脈主干閉塞患者，其死亡率也明顯升高[1-3]。腦梗死的缺血位置可以分為中心區域和周圍區域，中心區域的缺血的發病時間較短，容易誘發神經細胞死亡，在其壞死之前進行有效治療，可更好地挽救神經組織細胞，從而獲得理想的預后[3-5]。溶栓治療是臨床常用的治療腦梗死的方法，溶栓包括動脈溶栓和靜脈溶栓，其中靜脈溶栓主要以尿激酶等大量藥物為主，動脈溶栓則是促進閉塞血管再通，在降低藥物應用量的同時提高臨床治療效果，以獲得更好的腦組織血液循環[6-7]。筆者通過分析解放軍第二一一醫院（以下簡稱“我院”）神經內二科104例急性大腦中動脈腦梗死患者臨床資料，擬探討尿激酶靜脈溶栓與超選擇性動脈溶栓治療急性大腦中動脈腦梗死的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年4月～2017年6月我院神經內二科收治的104例急性大腦中動脈腦梗死患者，依據治療方式不同分為尿激酶靜脈溶栓組（n = 52）和超選擇性動脈溶栓組（n = 52）。尿激酶靜脈溶栓組男31例，女21例;年齡52～68歲，平均（56.9±6.4）歲;發病時間2～6 h，平均（3.7±0.4）h。超選擇性動脈溶栓組男33例，女19例;年齡53～69歲，平均（55.8±6.7）歲;發病時間1～6 h，平均（3.8±0.6）h。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。納入標準：①參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[8]中的診斷標準結合影像學檢查結果對急性大腦中動脈腦梗死進行確診;②年齡30～80歲;③發病到進行溶栓時間<6 h;④參照美國國立研究院卒中量表（NIHSS）評分標準，評分4～24分。排除標準：①在溶栓前有出血性病灶者;②發病早期并發癲癇者;③既往有腦動脈炎、蛛網膜下腔出血、不同部位腦出血疾病史者。本研究經我院醫學倫理委員會批準，所有患者在知情同意的情況下參與本研究。

1.2 方法

尿激酶靜脈溶栓組常規應用100萬U的尿激酶（麗珠集團麗珠制藥廠，批號：H44020646）+100 mL的0.9%氯化鈉溶液進行靜脈滴注，30 min內靜脈滴注完成;如果未通，可以再次追加30萬U的尿激酶+50 mL的0.9%氯化鈉溶液，靜脈滴注。

超選擇性動脈溶栓組首先通過2%利多卡因進行局部麻醉，在右側股動脈采用改良Seldinger法進行穿刺，將5F股動脈鞘放置其中，一直達到頸動脈內。靜脈注射5000 U的肝素（Sanofi Winthrop Industrie，批號：JX20140267），給予全身肝素化，通過全腦數字減影血管造影確認閉塞的血管，將溶栓微導管放置其中，一直達到血栓所在的位置。第一次給予20萬U的尿激酶（麗珠集團麗珠制藥廠，批號：H44020646），持續性的泵入速度調整為1萬U/min，泵入結束后觀察10～15 min，再次進行全腦數字減影血管造影復查，如果血管閉塞已經恢復再通，停止治療。如果血管沒有恢復再通，再次泵入尿激酶，2.5萬U/min，注意尿激酶的總量可大于30萬U，但是不超過100萬U。溶栓治療結束后，中和肝素;溶栓結束后4 h，拔除動脈鞘管，進行壓迫止血30 min。

1.3 觀察指標

1.3.1 兩組患者溶栓前、溶栓后7d NIHSS評分? 主要觀察溶栓前、溶栓后7 d的NIHSS評分。NIHSS評分標準[9]：主要觀察患者的意識水平、凝視、視野、面癱、上下肢運動、肢體共濟失調、感覺、語言、構音障礙、忽視;總分0～42分，分數越高提示患者的神經功能缺損越嚴重。

1.3.2 兩組患者溶栓前、溶栓后7d凝血功能? 采用血凝分析儀（南京基蛋生物有限公司，型號PUN-2048A）檢測凝血功能相關指標;觀察溶栓前、溶栓后7 d的纖維蛋白原（FIB）、凝血酶原時間（PT）及凝血酶時間（TT）。

1.3.3 兩組患者血管再通率? 根據全腦數字減影血管造影觀察患者血管再通的情況[10-11]，共分為三級。完全再通：患者血管閉塞，局部周圍沒有責任血管，通過血管顯影，顯示清楚;部分再通：患者血管閉塞，血管遠端部分顯影，血管顯影相對淺淡或者顯示不清楚;未再通：閉塞的血管遠端完全沒有顯影。血管再通=（完全再通+部分再通）/總例數×100%。

1.3.4 兩組患者臨床療效? 參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[8]進行效果評價。臨床治愈：患者神經系統臨癥狀、體征均消失，NIHSS評分降低比例>90%，肢體病殘程度評價為0級;顯效：患者神經系統臨癥狀、體征均獲得明顯改善，NIHSS評分降低>45%～90%，肢體病殘程度在1～3級;有效：患者神經系統臨癥狀、體征稍有改善，NIHSS評分降低18%～45%;無效：患者神經系統臨癥狀、體征均沒有明顯改善，甚至有嚴重的趨勢，NIHSS評分降低比例<18%，NIHSS評分甚至有升高的趨勢?？傆行?（臨床治愈+顯效+有效）/患者總數×100%。

1.3.5 兩組患者滿意度和并發癥的發生率? 患者滿意度采用自擬問卷調查的方式，以患者對疾病了解程度、治療基本過程、預后恢復訓練等情況進行評價，總分為100分，>80分為滿意，反之為不滿意。并發癥主要包括顱內出血、皮膚黏膜出血、尿隱血。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組溶栓前、溶栓后7d NIHSS評分比較

2.2 兩組溶栓前、溶栓后7 d凝血功能比較

2.4 兩組臨床療效比較

2.5 兩組滿意度和并發癥的發生率比較

3 討論

急性大腦中動脈腦梗死的發病機理和腦血管栓塞、血流動力學異常變化密切相關，腦組織血流量異常減少，腦組織發生缺血、缺氧，進而對神經系統細胞造成損傷，并且病變呈現漸進性的進展，發病后1 h內會形成梗死病灶，如果及時地改善腦組織血流狀態，可以促使腦組織細胞恢復正常[12-13]。腦梗死的嚴重程度與是否進行積極有效的溶栓有明顯的相關性，對梗死病灶給予積極治療，可以降低梗死面積[14-15]。溶栓治療的目的是盡快地恢復腦組織血運狀態，盡可能地挽救缺血半暗帶區內受損的腦組織細胞，及早、高效地溶栓不僅可以促進閉塞血管再通，同時可以提高神經功能恢復效果和臨床療效[16-17]。尿激酶靜脈溶栓和超選擇性動脈溶栓是臨床常用的溶栓方法。其中尿激酶屬于絲氨酸蛋白酶的一種，其具有和胰蛋白酶類似的特性，可以激活血液循環中的纖維蛋白酶原，從而作用于機體內源性纖維蛋白溶解系統，促進纖溶酶原催化降解，利于纖維蛋白凝塊降解，繼而有效地發揮溶栓作用[18-21]。超選擇性動脈溶栓是利用Seldinger技術，結合圖像示蹤，對股動脈進行穿刺，將溶栓微導管放置其中，從而更加接近血栓的位置，尿激酶經過微導管直接作用在血栓，促進血栓溶解，因其可以直接作用于血栓，提高了尿激酶的利用效率，降低了尿激酶的使用量。有資料[22-23]顯示，超選擇性動脈溶栓的血藥濃度是靜脈溶栓血藥濃度的9倍。

本研究通過比較兩種不同溶栓方法治療急性大腦中動脈腦梗死患者的效果，發現兩組患者溶栓前NIHSS評分比較及兩組患者溶栓前、溶栓后7 d FIB、PT及TT比較，差異均無統計學意義（P > 0.05）。一方面說明兩組患者溶栓前神經功能評價沒有差異，為溶栓后神經功能恢復效果提供了可比性;另外一方面，提示兩組患者的凝血功能在溶栓前、溶栓后7 d變化不是十分明顯，說明藥物的應用均控制在有效范圍內。溶栓后7 d尿激酶靜脈溶栓組和超選擇性動脈溶栓組患者NIHSS評分均低于溶栓前，超選擇性動脈溶栓組患者溶栓后7 d NIHSS評分均低于尿激酶靜脈溶栓組，超選擇性動脈溶栓組患者血管再通率、總有效率、患者滿意度均高于尿激酶靜脈溶栓組，提示超選擇性動脈溶栓藥物作用更加集中、更有針對性，很小劑量尿激酶發揮了最大的效果，提高了血管再通的效率，利于神經功能的恢復，更好地改善腦梗死的預后水平。另外，超選擇性動脈溶栓組并發癥發生率低于尿激酶靜脈溶栓組，提示超選擇性動脈溶栓治療可以最大限度地減少尿激酶用量，這在一定程度上減少了某些出血類并發癥的發生，其安全性更好。

綜上所述，超選擇性動脈溶栓治療可改善明顯急性大腦中動脈腦梗死患者神經功能，溶栓效果和臨床療效均較好，且并發癥少，值得臨床推廣應用。

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