違章擰松螺栓 2人窒息死亡

文/湖南省衡陽市應急管理局 圖/徐建軍

2019年1月23日，江蘇天力建設集團有限公司衡陽項目部在湖南省衡陽市石鼓區蒸陽北路對天然氣中壓主干管道進行置換吹掃作業時，由于施工人員違章擰松閥門井內的法蘭連接螺栓，導致氮氣散出，造成一起窒息事故，致使2人死亡，直接經濟損失300萬元。

2 01 9年1 月2 3日1 6時4 0分，江蘇天力建設集團有限公司衡陽項目部在湖南省衡陽市石鼓區蒸陽北路(田家炳實驗中學東南門地段)對天然氣中壓主干管道進行置換吹掃，施工人員在閥門井內作業時，發生一起窒息事故，造成2 人死亡，直接經濟損失300 萬元。

事故經過

2019 年1 月21 日下午，天力公司衡陽項目部對蒸陽北路（K4+260至雙橋北路段）燃氣主干管進行通氣前的置換。項目部班長安排4 名作業人員分為兩組，一組在事故閥門井位置，另一組在3 km 遠的另一端閥門井位置。由事故閥門井位置的2 名作業人員在閥門井內將吹掃氣體的放散管接好，等待從另一端閥門井用大排氣量空壓機對燃氣管道進行吹掃，將燃氣管道內的空氣和水排出，然后使用氮氣來置換燃氣管道。

1 月23 日上午，作業人員選用了一臺大排氣量空壓機重新對該管道進行吹掃，直到14 時30 分，改用氮氣置換，施工人員將氮氣充入天然氣管道，然后用壓縮空氣往管道內進行吹掃，考慮放散管的排氣口高于地面2.5 m，燃氣管道內的積水短時間無法從放散管排氣口排除干凈。在對閥門井內的氧氣含量進行檢測合格后，2 名作業人員進入閥門井內，擅自擰松閥前法蘭螺栓，讓水從法蘭連接處流出，以排凈管道內的積水。隨后，2 人從閥門井內出來，等待燃氣管道中的積水排干，至法蘭連接處再無水流出時，閥門井內的水深約50 cm，尚未到管道連接法蘭最低點位置，2 人便用潛水泵將閥門井內的水抽干。

16 時10 分，作業人員啟動空壓機繼續往管道內送壓縮空氣，吹掃約20 min，確認燃氣管道法蘭連接處再無水流出，經檢測閥門井內氧氣含量合格后，1 名作業人員進入閥門井內，將之前擰松的法蘭螺栓進行緊固，另1 名作業人員也跟著進入井內，剛下到井底，發現前一名作業人員突然暈倒在井里，就用手去拉，不料自己也暈倒。這時，站在閥門井口邊的1 人發現情況異常，沒加思索就想用手去拉已倒在井里的2 人，還未下井就暈倒在井口邊的地面上。接著大量水又從未擰緊的燃氣管道法蘭連接處涌出，瞬間把閥門井灌至離井口約30 cm 水位，井下2 人也被水淹沒在井里。

事故性質及原因

經調查認定，湖南省衡陽市蒸陽北路天然氣中壓主干管道吹掃“1·23”窒息事故是一起生產安全責任事故。

事故直接原因

施工單位使用氮氣對燃氣管道進行置換作業時，施工人員違章擰松事故閥門井內的法蘭連接螺栓，造成氮氣直接從松開的法蘭連接縫隙放散出來，并瞬間彌漫整個閥門井內，導致閥門井內缺氧，后又遇水淹溺，造成窒息事故發生。

事故間接原因

一是安全管理不到位。天力公司衡陽項目部安全生產責任落實不到位，對有限空間作業的安全重視不夠，對有限空間作業未實行作業許可審批，未編制吹掃施工方案，未采取通風措施。作業人員未嚴格執行有限空間作業安全操作規程，在閥門井內作業時，未采取安全防護系好安全繩，也沒有指定專人進行監護。

二是現場安全管理不到位。項目部編制的事故應急預案未對有限空間作業風險進行認真分析，未制定有限空間作業窒息處置方案，未配備相應的應急救援器材。燃氣管道經過氮氣吹掃后，作業人員違規擰松閥門井內的法蘭連接螺栓，且又在短時間內進入井內擰緊螺栓，缺乏了解有限空間存在的有害因素和危害程度，對有限空間作業的安全管理缺乏針對性。

三是安全教育不到位。天力公司衡陽項目部安全教育不到位，對安全培訓記錄和對作業人員的“三級”（公司級、部門級、班組級）安全教育培訓內容考核均未涉及有限空間相關內容。致使作業人員對施工現場有限空間作業存在的危險因素認識不足，缺乏安全知識，對作業環境潛在的危害因素缺乏辨識能力，自我保護意識差。

事故防范措施和整改建議

一是天力公司衡陽項目部要舉一反三，嚴守安全紅線，認真分析事故原因，吸取事故教訓，制定整改措施，嚴格按照《安全生產法》《建設工程安全生產管理條例》《工貿企業有限空間作業安全管理與監督暫行規定》《缺氧危險作業安全規程》等有關規定，加強安全生產工作領導，堅持召開作業前的班組安全會，建立安全隱患體檢卡、“動工”安全審批卡、應急處置卡，強化施工現場安全管理，確保工程施工安全。

二是天力公司衡陽項目部要嚴格落實安全生產責任制，各級安全生產管理人員要切實履行安全生產職責，加強施工現場安全管理；項目部主要從事燃氣管道安裝、維修以及排險工作，責任重大，不能疏忽大意。吹掃管道采用壓縮空氣，嚴禁采用氧氣和可燃性氣體，吹掃氣體流速不小于20 m/s、壓力不大于0.3 MPa。當采用氮氣進行置換時，則不能擰松閥門井內法蘭連接螺栓，這樣會造成氮氣直接從法蘭連接處放散到閥門井內，要按規范要求作業。

三是加強有限空間管理。制定有限空間作業方案和作業審批制度，完善生產安全事故應急預案，明確作業現場負責人、監護人。配備相應的搶救器具，如：呼吸器、梯子、安全繩以及其他必要的器具和設備。從事缺氧危險作業時監護人員應密切監視作業狀況，不得離崗。發現異常情況，應及時采取有效措施。

四是加強安全教育培訓。對從事有限空間作業的現場負責人、監護人員、作業人員、應急救援人員進行專項安全培訓。熟悉掌握有限空間作業的危險有害因素和安全防范措施，有限空間作業安全操作規程，緊急情況下的應急處置措施，以及檢測儀器、勞動防護用品的正確使用等。教育督促作業人員自覺遵守作業安全規程，有效辨識作業場所存在的危險因素，如實告知作業人員作業場所存在的危害因素以及安全防范措施，增強安全意識，消除麻痹心理。

五是項目發包單位衡陽市天然氣有限責任公司要提高認識，高度重視，加強對施工單位的安全管理，督促施工單位健全各項安全管理制度和建立細化作業規程，加強協調配合，安排技術力量加強現場作業指導，確保每一個環節作業規程的有效實施。