美學原則指導面部復雜性軟組織缺損修復方法的臨床觀察

張利利，張雪松*

（佳木斯大學附屬第一醫(yī)院，黑龍江 佳木斯 154003）

因創(chuàng)傷、腫瘤或瘢痕切除等造成的面部軟組織缺損，由于五官所在及部位暴露，顏面部的功能及形態(tài)嚴重影響個人的形象及心理狀態(tài)，顏面部皮膚軟組織缺損的修復效果就較其他部位有著更高的標準，理想的修復效果應能實現(xiàn)保留功能的美學性重建[1-2]。顏面部皮膚軟組織缺損的修復方案需根據(jù)缺損的位置、大小、深度及其周圍皮膚的色澤、質(zhì)地、松動性等具體情況而定，可酌情選擇多種局部皮瓣或遠位皮瓣、擴張皮瓣、全厚或斷層皮片或皮瓣+皮片進行修復[2-3]。本資料選擇我科2015年1月～2018年12月因各種原因造成面部軟組織嚴重缺損患者，根據(jù)李青峰等提[3]出的四型分類法，選取Ⅱ型及Ⅲ型的復雜性缺損患者，按照臉面部分區(qū)的亞單位理論[4]、相似性替代原則（replace with like to like）[5]、修復臉面皮瓣色澤相近、大面積且薄（matching color and texture，large dimension and thinner thickness，MLT）原則[6]及美學原則[7-8]將修復方法分單分區(qū)修復及多分區(qū)聯(lián)合的方法，分別行局部皮瓣移植修復或全厚皮片修復，并將不同修復方法的術(shù)后情況進行對比及統(tǒng)計學分析。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

皮瓣組患者共96例，其中男42例，女54例，年齡12～68歲，平均年齡（39.8±8.5）歲，單分區(qū)修復58例，多分區(qū)聯(lián)合修復38例，皮瓣面積2.0 cm*2.5 cm～4.0 cm*6.5 cm。鼻唇溝皮瓣18例，改良菱形皮瓣12例，局部旋轉(zhuǎn)推進皮瓣23例，顳淺筋膜瓣8例，隨意性皮瓣21例，局部聯(lián)合皮瓣14例。皮片組患者共102例，男46例，女56例，年齡16～73歲，平均年齡42.3±6.9）歲，單分區(qū)修復59例，多分區(qū)聯(lián)合修復43例，皮片面積3.0 cm*2.0 cm～5.0 cm*6.0 cm。耳背后皮片16例，下腹部皮片57例，上臂皮片29例。

1.2 手術(shù)方法

外傷患者創(chuàng)口徹底清創(chuàng)，修剪去除創(chuàng)口壞死組織，腫瘤切除患者切除范圍合理。皮瓣組患者根據(jù)面部分區(qū)及美學原則，選擇單分區(qū)或多分區(qū)聯(lián)合修復方法設計局部皮瓣，注意盡可能輔助切口線在較隱蔽部位或順皮紋線、面部亞單位分區(qū)線，最大程度減少局部組織或器官的牽拉、移位，并設計適當比例長度及寬度。首選單分區(qū)局部皮瓣修復，對于局部皮膚松弛度可易可選擇多分區(qū)聯(lián)合局部皮瓣修復，根據(jù)邢新等[9]單分區(qū)修復可選擇矩形推進皮瓣、A-T皮瓣、Burow楔形皮瓣、皮下蒂皮瓣，多分區(qū)聯(lián)合修復因面積大可選擇菱形易位皮瓣、雙葉易位皮瓣、旋轉(zhuǎn)皮瓣、O-Z皮瓣；皮片組皮片面積設計大于創(chuàng)口面積約10%，供皮區(qū)選在下腹部、上臂、耳后等盡可能隱蔽部位，將皮片修剪后覆蓋缺損區(qū)創(chuàng)面，5-0絲線打包加壓包扎。

1.3 觀察指標

記錄患者的創(chuàng)口愈合時間、皮瓣及皮片有無壞死及感染、術(shù)后面部五官形態(tài)及功能、瘢痕情況以及患者滿意情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

數(shù)據(jù)以SPSS 17.0統(tǒng)計軟件分析處理，兩組間比較采用x2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

評估顏面部皮膚軟組織缺損修復重建的手術(shù)效果，以術(shù)前評分為參照，根據(jù)重建后形態(tài)和功能的改善情況，對患者面部形態(tài)輪廓和五官功能進行評分及療效評價，分為0～6分[3]。見圖1、表1、表2。

圖1

表1 單分區(qū)修復A&F 0～6級療效評分（分）

表2 多分區(qū)聯(lián)合修復A&F 0～6級療效評分（分）

單分區(qū)皮瓣組修復后療效評分優(yōu)于皮片組修復后，多分區(qū)聯(lián)合皮瓣組修復后優(yōu)于皮片組修復后，局部皮瓣移植修復明顯優(yōu)于單純皮片移植，患者面部局部皮膚更自然平整，隨訪1年瘢痕不明顯。

3 結(jié) 論

隨著社會的發(fā)展，面部容貌及五官在生活及工作中的作用越來越顯出其重要性，較好的外觀不僅可以給別人留下好的印象，更滿足了自身的心理需求，增強自信心。當面部因外傷、腫瘤或瘢痕切除造成局部軟組織缺損時，其修復顯得尤其重要，其要求已不僅僅是簡單的縫合，而是達到面部的美學性重建。對于面部軟組織缺損面積較小者（1 cm以內(nèi)的缺損）可以直接行軟組織縫合，對于面部較大的復雜的軟組織缺損，根據(jù)其損傷部位所處的面部美學單位，可以采用全厚或斷層皮片或皮瓣+皮片進行修復或局部皮瓣、遠位皮瓣、擴張皮瓣、帶血管蒂皮瓣移植修復。隨著整形專業(yè)的發(fā)展及技術(shù)提高，采用帶血管蒂皮瓣修復缺損愈加增多，其需要明確的解剖，手術(shù)相對復雜，適用于較大面積的缺損，如四肢部位缺損的修復[10]，采用擴張皮瓣移植因需要先行埋入皮膚擴張器，對于較大腫瘤可早期行皮膚擴張后皮瓣移植手術(shù)，對于外傷所致缺損并不適用，可采用皮片可早期封閉創(chuàng)口，皮片成活率高，但仍存在色素改變問題，全厚皮片較中厚皮片色素沉著及瘢痕收縮稍好，而局部皮瓣修復可以在色澤、外形和功能上都能獲得較滿意的效果[11-12]。對于Ⅰ型的軟組織缺損，單純局部皮瓣既能保持局部最小張力縫合又可以避免皮膚顏色質(zhì)地差異變化，對于Ⅱ、Ⅲ型相對面積較大的缺損，皮片修復相比帶血管蒂皮瓣簡單，單個皮瓣皮膚局部張力明顯，薛春雨等[13]建議應用局部皮瓣聯(lián)合修復面部復雜性軟組織缺損，我們對于面部復雜的軟組織缺損，根據(jù)面部美學原則，首先對面部缺損軟組織進行分區(qū)，根據(jù)分區(qū)情況行各分區(qū)的修復，選擇皮片或皮瓣修復，對于較復雜但皮膚質(zhì)地較松弛者采取多分區(qū)聯(lián)合皮片或皮瓣修復，本資料對比發(fā)現(xiàn)單分區(qū)修復較多分區(qū)聯(lián)合修復效果較好，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），無論單分區(qū)或多分區(qū)，皮瓣修復比皮片修復術(shù)后美學效果明顯（P＜0.05）。總之，對于面部軟組織缺損的修復方法的選擇，目前沒有統(tǒng)一的標準，為達到恢復面部美學標準，選擇美學原則下單分區(qū)局部皮瓣修復或多分區(qū)聯(lián)合局部皮瓣修復能更大限度地保留面部美觀及功能，是獲得滿意的面部形態(tài)和美容效果的較理想修復方法。