高頻噴射通氣治療胸腔手術單肺通氣期間低氧血癥的臨床觀察

王義，張莉，王莉，任元華，趙永軍，黃蓉

(廣元市第一人民醫院麻醉科，四川 廣元 628017)

胸腔手術中常采用單肺通氣(one-lung ventilation，OLV)技術。特別是胸腔鏡手術的普及，單肺通氣技術更是廣泛采用[1-2]。單肺通氣期間由于萎陷肺，加上肺內血液分流增加，通氣血流比值失衡會引起低氧血癥，可能對器官造成不可逆性的損傷。有研究顯示在單肺通氣期間患者發生嚴重低氧血癥的概率高達9%～27%，即使患者在進行手術前肺功能無異常也可能發生[3]。本文回顧性分析胸腔手術單肺通氣期間發生低氧血癥病歷資料，觀察高頻噴射通氣(high-frequency jet ventilation，HFJV)治療胸腔手術單肺通氣期間低氧血癥的臨床效果。

1 材料與方法

1.1 一般資料

2015年3月至2016年12月在廣元市第一人民醫院行胸腔手術實施單肺通氣患者共計374例，所有患者ASA分級為Ⅱ～Ⅲ級，對單肺通氣無禁忌。本組患者診斷主要為食管癌181例，肺占位132例，肺氣腫29例，賁門癌22例，縱膈腫瘤6例，手術方式有開胸手術和胸腔鏡下手術，胸腔鏡手術117例(31.2%)。本組患者男性261例，女性113 例，年齡最小12歲，最大78歲，平均年齡(58±13)歲。

1.2 麻醉方法

患者入室常規監測生命體征，開放外周靜脈，動脈穿刺測壓和血氣分析。麻醉誘導：面罩純氧4 L/min以上通氣，采用咪達唑侖0.04～0.06 mg/kg、舒芬太尼0.4～0.6 μg/kg、丙泊酚1～1.5 mg /kg以及維庫溴銨0.08～0.1 mg/kg進行誘導給藥，3～4 min之后實行PORTEX(Simiths Medical International Limited)雙腔支氣管插管，插管采用電子支氣管鏡(TIC-SD-Ⅱ,Ф3.8)引導下完成，變更體位后再次定位。麻醉維持：采用靜脈泵注瑞芬太尼和丙泊酚，或吸入七氟烷2%～3%和間斷追加舒芬太尼，間斷追加維庫溴銨保證肌松。

1.3 通氣方法與觀察指標

所有患者插管后行常規VCV通氣，VT10 mL/kg，RR12次/min。手術后實施，單肺通氣期間非通氣一側的肺部通于大氣，非手術側肺采用低潮氣量(6 mL/kg)加低PEEP(6 cmH2O)行VCV通氣，RR16次/min。對術中發生低氧血癥(SpO2≤92%)患者實施治療，治療方法為手術側肺高頻噴射通氣，高頻噴射通氣治療參數：頻率280次/min，吸呼比1∶4或1∶5，需保證萎陷肺有一定的膨脹度，若氧飽和度無改善則實施間斷雙側通氣。觀察記錄指標時點：入室(T1)、雙腔管通氣后15 min(T2)，實施單肺通氣后發生低氧血癥患者高頻通氣前(T3)、高頻噴射通氣后15 min(T4)和實施雙側通氣后15 min(T5) ，同時檢測T3、T4、T5時點的動脈血氣(RADIOMETER ABL 80)。

1.4 統計學分析

2 結果

觀察期間胸腔手術實施單肺通氣患者共計374例，發生低氧血癥(SpO2≤92%)患者42例，低氧血癥發生率11.23%。其中30例對高頻噴射通氣治療有效(71.4%)，血氧飽和度明顯升高，動脈血氧分壓顯著改善(P﹤0.05)。12例效果欠佳(高頻噴射通氣后SpO2﹤92%)則采用間斷雙側通氣完成手術。結果見表1。

表1患者高頻噴射通氣前后PaO2、SpO2、PET-CO2比較

時點SpO2(%)PaO2(mmHg)PET-CO2(mmHg)T197.93±1.55T299.67±0.60 36.49±2.77T387.33±5.61?67±10.07 34.64±2.61T496.77±2.61#178±79.02? 34.86±2.64T599.26±0.98△250.8±74.44△ 35.42±2.55

**P<0.05，與T1比較；#P<0.05，與T3比較；△P<0.05，與T4比較。

3 討論

胸腔手術應用單肺隔離技術雖能開闊手術視野，保護健側肺，但單肺通氣(OLV)時患側肺萎陷，氣/血交換面積減少，患側肺未進行通氣，肺通氣/血流比例失調，肺內動靜脈分流增加，常導致動脈血氧分壓下降，甚至發生低氧血癥，低氧血癥易誘發急性肺損傷[4]。高頻噴射通氣能夠高頻率向氣道內噴射脈動氣流，低氣道壓力和血管阻力使非通氣肺的缺氧性肺血管收縮增強，從而降低肺內血液分流，提高血氧分壓[5-7]。

以氧飽和度確定低氧血癥的診斷至今無統一標準[8]，根據氧離解曲線關于動脈血氧分壓與脈搏血氧飽和度的對應值，SpO290%時PaO2氧分為60 mmHg。Russell等[9]綜合評定標準是SpO2≤92%、持續20 s以上為低氧血癥，并對低氧血癥進行了分級：SpO290%～92%為輕度低氧血癥，SpO285%～89%為中度低氧血癥，SpO2﹤85%為重度低氧血癥。歐陽婷等[10]的研究也認為，胸科手術全身麻醉單肺通氣期間脈搏血氧飽和度低于95%預示發生缺氧的風險增加，麻醉管理應及時給予干預處理。本回顧性分析結果顯示，當SpO2≤92%時對手術側肺實施高頻噴射通氣能有效治療低氧血癥，迅速提升氧飽和度，改善動脈血氧分壓，有效率為71.4%。同時提示高頻噴射通氣也不能完全解決低氧血癥的發生率。但高頻噴射通氣期間必須保證術側肺要有一定的膨脹度。

傳統的聽診定位有較高的雙腔管支氣管異位率，到位率僅42%[11]，纖維支氣管鏡導管定位技術，大大改變了插管位置出現差錯引起的低氧血癥發生率，但臨床上仍有較高低氧血癥的發生率[12]。我們使用電子支氣管鏡引導插管，到位率100%，而傳統聽診法的到位率為52.5%(見另文報道)。用新型集成化電子支氣管鏡(光源、成像、顯像、儲存一體化)定位，避免了導管異位的人為誤差，使用輕便、快捷、明視，定位準確。

本組病例單肺通氣采用低潮氣量加低PEEP保護性通氣策略，也較好的避免肺損傷發生，同時增加了氧合和降低了低氧血癥發生率[13-14]。本研究對高頻噴射通氣的頻率、吸呼比、流量和通氣方式以及肺的膨脹度等的最佳值還有待研究，關于通氣側的通氣模式還需進一步完善。

綜上所述，準確定位是基礎保障，應用高頻噴射通氣能改善開胸手術單肺通氣期間低氧血癥，聯合通氣側低潮氣量加低PEEP保護性通氣策略，進一步增加了安全性，可在臨床選擇性應用。