2型糖尿病合并高血壓患者夜間血壓變異與空腹血糖、血脂及尿微量白蛋白的關(guān)聯(lián)性研究

鄭召輝，張媛媛，趙冬

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院內(nèi)分泌科，北京 101100)

近年來(lái)，隨著糖尿病患病率的不斷增加，我國(guó)糖尿病患者數(shù)量急劇上升。作為一種以高血糖為主要癥狀的代謝性疾病，糖尿病存在的形式主要以2型糖尿病為主。糖尿病及其并發(fā)癥不僅危害患者的身體健康，也給家庭及社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。糖尿病患者常合并其他系統(tǒng)的疾病，其中以高血壓最為常見(jiàn)。糖尿病的發(fā)展過(guò)程中容易造成患者心血管系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)的損傷，合并高血壓則加重疾病對(duì)心臟及腎臟等重要器官的損傷[1]。有研究[2]顯示，2型糖尿病合并高血壓患者動(dòng)脈彈性指數(shù)顯著低于原發(fā)性高血壓患者，說(shuō)明糖尿病影響動(dòng)脈彈性指數(shù)從而引起血壓水平的變化。除了引起血壓升高外，血壓變異性增加也會(huì)增加心血管事件的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。國(guó)外的研究[3]證明，糖尿病會(huì)增加高血壓患者的血壓變異性，通過(guò)改善患者體內(nèi)糖代謝，可以極大程度的改善血流動(dòng)力學(xué)，以達(dá)到減少心血管疾病的發(fā)生率。臨床工作中發(fā)現(xiàn)高血壓患者常常合并血脂異常，兩種疾病相互影響，相互促進(jìn)，其協(xié)同危害的關(guān)鍵是對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的破壞和激活腎素-血管緊張素[4]。高血壓合并血脂異常者比單純高血壓患者的血壓變異性大，說(shuō)明血脂異常可以明顯加重高血壓患者的植物神經(jīng)紊亂。尿微量白蛋白(microalbuminuria,MAU)是診斷腎臟早期損傷的敏感性指標(biāo)，反映了腎小球內(nèi)皮功能情況，也是全身血管內(nèi)皮損傷的重要指標(biāo)，MAU的存在常提示動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病的發(fā)生。高血壓和糖尿病是導(dǎo)致MAU的主要原因，其檢出率常高出一般人群，且隨著疾病病程的延長(zhǎng)，發(fā)生MAU的風(fēng)險(xiǎn)逐漸增加[5]。本研究通過(guò)對(duì)2型糖尿病合并高血壓患者的夜間血壓變異性進(jìn)行分析，了解其與空腹血糖(fasting plasma glucose,FPG)、血脂及MAU的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月至2017年1月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院收治的2型糖尿病合并高血壓患者80例為研究對(duì)象，作為觀察組。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)高血壓診斷符合《中國(guó)高血壓防治指南》[6]，糖尿病診斷符合《中國(guó)2型糖尿病防治指南》[7]；(2)年齡≥60歲；(3)接受降壓藥物和降糖藥物治療；(4)簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)繼發(fā)性高血壓患者；(2)肝腎等重要臟器功能障礙者；(3)患有嚴(yán)重貧血、甲亢、惡性腫瘤、感染性疾病、水電解質(zhì)嚴(yán)重紊亂的患者。選擇同期單純?cè)l(fā)性高血壓患者80例為對(duì)照組。觀察組中，男性45例，女性35例，年齡60～76歲，平均年齡(68.7±5.1)歲，病程2～11年，平均病程(5.8±2.3)年；對(duì)照組中，男性44例，女性36例，年齡60～79歲，平均年齡(67.9±5.3)歲，病程2.5～10年，平均病程(5.6±2.5)年。兩組患者年齡、性別和病程等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 生化指標(biāo)的檢測(cè) 所有患者均空腹12 h以上，晨起抽取靜脈血，采用日立7600全自動(dòng)分析儀檢測(cè)FPG、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平。采用MAU檢測(cè)儀(西門(mén)子Clinitek STATUS)檢測(cè)首次尿中尿微量白蛋白肌酐(UACR)比值，若為30～300 mg/g，即可診斷為MAU。

1.2.2 動(dòng)態(tài)血壓的監(jiān)測(cè) 所有患者于治療前采用動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀(美國(guó)偉倫ABPM6100)檢測(cè)24 h血壓。測(cè)量期間，患者禁止劇烈運(yùn)動(dòng)，避免飲酒、咖啡或者濃茶，避免緊張和情緒激動(dòng)，測(cè)量時(shí)上臂放松并固定不動(dòng)。測(cè)量完畢通過(guò)軟件分析得出：夜間平均舒張壓(nDBP)、夜間平均收縮壓(nSBP)、夜間收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差(nSBPSD)、夜間舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差(nDBPSD)、夜間收縮壓變異系數(shù)(nSBPCV)、夜間舒張壓變異系數(shù)(nDBPCV)。收縮壓變異系數(shù)=[收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差/平均收縮壓]×100%，舒張壓變異系數(shù)=[舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差/平均舒張壓]×100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者血脂各指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組FPG、MAU水平明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)結(jié)果

觀察組患者nSBP、nSBPSD、nSBPCV和nDBPCV明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；nDBP和nDBPSD比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

2.3 觀察組患者FPG、血脂和MAU水平與血壓變異性相關(guān)性分析

觀察組患者FPG水平與nDBPSD、nSBPSD、nSBPCV、nDBPCV呈正相關(guān)(r=0.322，0.316，0.258，0.271，P<0.05)。nSBPSD與TG呈正相關(guān)(r=0.167，P<0.05)，nDBPSD與TG、TC、LDL-C呈正相關(guān)(r=0.235，0.227，0.236，P<0.05)。MAU與nSBP、nDBP、nSBPCV、nDBPCV呈正相關(guān)(r=0.341，0.172，0.235，0.273，P<0.05)。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)結(jié)果

3 討論

目前，我國(guó)2型糖尿病和高血壓的患病率逐年增加，不僅降低了患者的生活質(zhì)量，也縮短了患者的生存時(shí)間。當(dāng)患者同時(shí)患有兩種疾病時(shí)，大動(dòng)脈粥樣硬化和微血管并發(fā)癥的發(fā)生率比單純2型糖尿病或單純高血壓患者明顯增加[8]。動(dòng)態(tài)血壓可以客觀地反應(yīng)患者全天的血壓狀態(tài)，24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)已廣泛應(yīng)用于高血壓的診斷和治療，且通過(guò)研究血壓變異可以了解靶器官受累情況，對(duì)控制并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展提供依據(jù)。研究[9]顯示，2型糖尿病患者通過(guò)嚴(yán)格控制血糖可以顯著降低心血管并發(fā)癥的發(fā)生率，而且合理降壓比降糖更加有意義。研究[10]表明，血壓波動(dòng)可以反映交感神經(jīng)激活情況，正常人在白天時(shí)活動(dòng)量大，交感神經(jīng)占主導(dǎo)，血壓波動(dòng)大；在夜間人對(duì)外界反應(yīng)性降低，迷走神經(jīng)占優(yōu)勢(shì)，因此夜間血壓偏低，且波動(dòng)范圍小。這種血壓變異對(duì)保護(hù)心、腦、腎和血管等重要臟器是有益的。然而，糖尿病患者交感、迷走神經(jīng)的活動(dòng)節(jié)律發(fā)生紊亂，高血壓患者對(duì)晝夜血壓的調(diào)節(jié)能力也呈下降趨勢(shì)，表現(xiàn)為血壓節(jié)律差值變小或夜間血壓不下降，這些均與靶器官并發(fā)癥的發(fā)生息息相關(guān)[11]。這是由于正常血壓節(jié)律性波動(dòng)消失，血壓長(zhǎng)期處于較高水平，對(duì)微循環(huán)結(jié)構(gòu)造成損傷。有報(bào)道稱(chēng)，2型糖尿病合并高血壓患者早期便會(huì)出現(xiàn)血壓節(jié)律異常，動(dòng)脈粥樣硬化出現(xiàn)，心臟負(fù)荷加重，靶器官損傷危險(xiǎn)性增高。

研究[12]表明，糖代謝異常可以引起患者血壓變異性增加，導(dǎo)致患者血壓升高，其機(jī)制可能是胰島素抵抗和高胰島素水平導(dǎo)致神經(jīng)體液調(diào)控機(jī)制失調(diào)，從而使心血管植物神經(jīng)功能紊亂，交感神經(jīng)興奮，血壓變異性增大。臨床研究[13]證明，糖尿病合并高血壓患者在改善其胰島素敏感性和控制血糖后，有助于恢復(fù)心血管系統(tǒng)植物神經(jīng)系統(tǒng)功能，減少血壓變異，避免靶器官損傷，改善患者療效及預(yù)后。MAU是糖尿病腎病的早期表現(xiàn)，也是心血管患病率和病死率增加的危險(xiǎn)因素[14]。本研究中，2型糖尿病合并高血壓的患者與單純高血壓患者的血脂各指標(biāo)比較差異不明顯，而FPG和MAU水平前者明顯高于后者，說(shuō)明2型糖尿病和高血壓兩種疾病共同存在具有相互協(xié)同作用，加重患者靶器官的損傷。2型糖尿病患者的nSBP、nSBPSD、nSBPCV和nDBPCV明顯高于單純高血壓患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而nDBP和nDBPSD比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示兩種疾病共存可以升高患者夜間收縮壓，且增加血壓變異性。觀察組患者FPG水平與nDBPSD、nSBPSD、nSBPCV、nDBPCV呈正相關(guān)。糖代謝異常損傷心血管系統(tǒng)的自主功能，并且加重患者高血壓，破壞患者血管順應(yīng)性，引起血壓變異性增大。nSBPSD與TG呈正相關(guān)，nDBPSD與TG、TC、LDL-C呈正相關(guān)。分析原因可能是由于血脂過(guò)多沉積于血管壁，導(dǎo)致血管平滑肌細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂，加速動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成，降低血管順應(yīng)性，使血壓變異性增大。MAU與nSBP、nDBP、nSBPCV、nDBPCV呈正相關(guān)，提示血壓變異性在MAU的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中起到重要作用。

綜上所述，2型糖尿病合并高血壓患者的血壓變異性較單純高血壓患者增大，說(shuō)明FPG可以影響血壓變異性，且血壓變異性與FPG、MAU存在相關(guān)性。臨床治療在控制血壓的同時(shí)，也要監(jiān)測(cè)患者FPG、血脂和MAU水平，了解靶器官受損情況，及時(shí)給予適當(dāng)?shù)闹委煷胧?/p>