鹽酸多奈哌齊與茴拉西坦聯合認知訓練治療血管性認知障礙的效果對比

陳小容，喻明，王秀容，徐磊，張運偉，李琳琳

(遂寧市中心醫院，四川 遂寧 629000)

血管性認知障礙(vascular cognitive impairment,VCI)是由腦血管病的危險因素(如高血壓、高血脂等)、顯性或非顯性腦血管病引起的不同程度認知障礙的一類綜合征[1]。隨著我國人口老齡化加速，VCI發病率逐年增加，臨床主要表現為記憶障礙在內的多認知域損害，嚴重影響患者生活質量，威脅生命安全。研究[2]發現，VCI具有發病率高、可預防及可逆轉的特點，早期診斷及治療對其康復有重要影響。目前，臨床上關于認知障礙的研究較多，尤其是阿爾茲海默癥非血管病變的研究[3-4]，而關于VCI的治療及康復訓練的研究尚少。鑒于此，本研究通過觀察不同促智藥物鹽酸多奈哌齊、茴拉西坦分別與認知訓練聯合應用對VCI患者認知障礙的影響，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月至2018年1月遂寧市中心醫院收治的80例VCI患者，按照隨機數字表法將其分為鹽酸多奈哌齊組和茴拉西坦組，每組各40例。鹽酸多奈哌齊組中，男性21例，女性19例，年齡45～80歲，平均(67.38±7.15)歲；文化程度：本科及以上者7例，高中及中專者22例，初中及以下者11例；合并高血壓者23例，合并糖尿病者12例，合并冠心病者5例，合并高血脂癥者2例，有卒中史者8例(均處于恢復期)。茴拉西坦組中：男性22例，女性18例，年齡45～80歲，平均(67.50±7.13)歲；文化程度：本科及以上者8例，高中及中專者20例，初中及以下者12例；合并高血壓者22例，合并糖尿病者11例，合并冠心病者6例，合并高血脂癥者3例，有卒中史者9例(均處于恢復期)。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 (1)符合VCI診斷標準[5]；(2)海金斯基缺血指數量表積分>7分；(3)年齡45～80歲；(4)簽署知情同意書；

1.2.2 排除標準 (1)非血管因素導致的認知障礙；(2)合并心、肝、腎功能障礙者；(3)合并活性性消化道潰瘍、癲癇及精神分裂、抑郁癥者；(4)精神病、昏迷或語言障礙等不能夠配合認知訓練。

1.3 方法

兩組均給予抗血小板聚集藥物(阿司匹林或氯吡格雷)、改善循環藥物治療，腦卒中后患者給予脫水、降低顱內壓等治療，高血壓或高血脂患者給予降血壓或血脂等基礎疾病藥物治療。

兩組均接受認知訓練，包括：(1)定向力訓練：結合日常生活開展時間和空間定向訓練；(2)注意力訓練：聽指令法擴大視覺注意力范圍，動物聲音辨認進行聽覺注意力訓練；(3)用計算機進行短程、長程記憶訓練；(4)視知覺、空間知覺訓練：利用計算機進行圖片相似匹配及聽指令訓練，方向鍵描述所在地至目的地路線；(5)邏輯推理訓練：拼積木、走迷宮、聯想敘述故事等訓練。每天訓練2 h，每周6 d，連續訓練3個月。

鹽酸多奈哌齊組患者在此基礎治療上給予鹽酸多奈哌齊片(貴州圣濟堂制藥有限公司，國藥準字H20040751，規格5 mg)口服治療，5 mg/次，1次/d；茴拉西坦組患者在此基礎治療上給予茴拉西坦膠囊(無錫凱西藥業有限公司，國藥準字H10950167，規格30粒/瓶)口服治療，0.2 g/次，3次/d。兩組均服用3個月。

1.4 觀察指標

1.4.1 認知功能評分對比 治療前及治療后3個月，分別采用MoCA評估患者的認知功能[6]，該量表共包括記憶、語言、定向力等11個條目，總分30分，得分越低說明認知功能越差。

1.4.2 日常生活能力評分對比 治療前及治療后3個月，分別采用Lawton日常生活能力量表(ADL)[7]，評估患者的日常生活能力，該量表含2個維度：工具性日常生活能力(IADL)、基本日常生活能力(BADL)，每個維度分別包括8個、6個條目，每條目為4級評分法，1分為正常、4分重度障礙，前者總分32分，得分越高生活獨立性越高，后者總分24分，得分越高軀體功能障礙越嚴重。

1.4.3 療效評價對比 治療后3個月，評估兩組治療效果[8]，治療后MoCA總分提高及ADL總分減少70%以上，癥狀基本消失或明顯改善，反應較快、生活可自理記為顯效；治療后MoCA總分提高及ADL總分減少30%～70%，癥狀有所減輕，反應一般、生活可自理記為有效；治療后MoCA總分提高及ADL總分減少30%以下，反應遲鈍，癥狀無明顯改善，甚至加重記為無效。計算總有效率=[(顯效例數+有效例數)/總例數]×100%。

1.4.4 肝腎功能指標對比 治療前后，分別收集患者空腹血樣3 mL，3000 rpm離心8 min后取上層血清，采用AU5800全自動生化分析儀及其配套試劑(BeckMan Coulter公司)檢測血清谷丙轉氨酶(ALT)、谷草轉氨酶(AST)、血尿素氮(BUN)水平。

1.4.5 不良事件發生情況對比 統計治療期間頭暈、腹瀉、睡眠障礙不良事件發生情況。

1.5 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者認知功能評分對比

治療前兩組MoCA得分比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組均高于治療前(P<0.05)，且鹽酸多奈哌齊組高于茴拉西坦組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者MoCA得分對比分)

2.2 兩組患者日常生活能力評分對比

治療前，兩組IADL、BADL得分及總分比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療后兩組上述得分均低于治療前(P<0.05)，且鹽酸多奈哌齊組顯著低于茴拉西坦組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者日常生活能力評分對比分)

**P<0.05，與治療前比較；#P<0.05，與鹽酸多奈哌齊比較。

2.3 兩組患者療效評價對比

鹽酸多奈哌齊組的治療總有效率高于茴拉西坦組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者療效評價對比[n(%)]

2.4 兩組患者肝腎功能指標對比

治療前后，兩組ALT、AST及BUN水平比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者肝腎功能指標對比

2.5 兩組患者不良事件發生情況對比

兩組治療期間頭暈、腹瀉及睡眠障礙發生率及總發生率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組患者不良事件發生情況對比[n(%)]

3討論

研究發現，除腦卒中或腦出血等明顯病變外，腦白質缺血或疏松、微血管病變等不明顯病變均可引起VCI。此外，腦血管病發病高危因素(如高血脂癥、糖尿病)也可誘發VCI[9]。由于誘發VCI的病因及損害的血管、組織類型多樣，導致患者認知障礙的神經機制多樣，如神經認知結構域損害、腦缺血缺氧作用、遺傳因素等多種因素相互作用，最終導致認知障礙[10]。臨床調查[11]顯示，約30%～60%缺血性卒中患者有不同程度認知障礙。由于VCI的可逆性，是目前唯一可預防的癡呆類型，早期治療對患者預后尤其重要。因此，尋找有效治療方法對該病的防治意義重大。

本研究發現，治療后兩組MoCA得分均顯著高于治療前(P<0.05)，治療后鹽酸多奈哌齊組顯著高于茴拉西坦組(P<0.05)，提示鹽酸多奈哌齊聯合認知訓練可有效改善VCI患者認知障礙。鹽酸多奈哌齊是一種靶向性強、可逆的乙酰膽堿(Ach)酶抑制劑，可通過抑制中樞神經系統Ach的降解，增加突觸間隙Ach水平，提高大腦記憶功能區神經傳導功能，進而發揮改善認知功能的作用[12]。冀玉婷等[13]研究發現，應用鹽酸多奈哌齊治療6個月后，癡呆患者(排除阿爾茲海默癥患者)的臨床認知功能評分及ADL評分均顯著提高，與本研究結果相似。茴拉西坦是內酰胺類藥物，可有效通過血腦屏障作用于腦細胞，促進腦細胞內ATP形成，從而發揮保護及改善腦功能作用，臨床中多用于改善老年癡呆性記憶減退、血管性癡呆[14]。孔慶霞等[15]關于促智藥物對癲癇大鼠認知障礙的影響的研究與本研究結果一致，在其研究中，鹽酸多奈哌齊與茴拉西坦相比，更能緩解海馬組織損傷，改善癲癇鼠的認知功能損害。VCI患者認知障礙表現形式多樣，以執行和記憶障礙為主。本研究應用鹽酸多奈哌齊聯合認知訓練，在針對性的給予多領域認知訓練的同時，結合藥物靶向性改善中樞系統功能，共同作用提高患者認知功能。

此外，本研究中，治療后鹽酸多奈哌齊組的IADL、BADL得分及總分顯著低于茴拉西坦組(P<0.05)；鹽酸多奈哌齊組治療總有效率與茴拉西坦組比較明顯較高(P<0.05)；治療前后，兩組肝腎功能指標及治療期間頭暈、腹瀉及睡眠障礙發生率及總發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)，提示鹽酸多奈哌齊聯合認知訓練且可明顯提高患者日常生活能力。本研究結果鹽酸多奈哌齊聯合認知訓練較茴拉西坦聯合認知訓練對VCI患者日常生活能力改善作用更強，與林琳等[16]的研究結果一致。機體認知功能復雜，由多個腦功能區和神經結構參與實現，中樞神經系統中任一環節出現損害，均可能導致認知障礙。鹽酸多奈哌齊通過可逆性抑制ACh酶的活性，提高ACh對毒蕈堿ACh受體，進而激活下游活性因子的表達，有助于提高受損中樞神經系統的可塑性，提高患者日常生活能力。鹽酸多奈哌齊對外周神經系統作用較弱，對中樞神經細胞具有高選擇性，可避免多種不良反應，安全性高[17]。茴拉西坦可選擇性的租用與腦記憶功能區神經細胞，促進呼吸鏈形成，增強神經細胞的抗氧化能力，不良反應亦較少[18]。因此，鹽酸多奈哌齊聯合認知訓練對VCI患者日常生活能力的提高有促進作用，且能提高治療效果。

綜上所述，與茴拉西坦聯合認知訓練相比，鹽酸多奈哌齊聯合認知訓練改善VCI患者認知障礙及提高患者日常生活能力效果更佳，兩者均有較高安全性。