皮膚保護膜在預防腦血管造影術患者發生醫用膠粘劑相關性皮膚損傷的應用

梁燕，楊蓉，何凌霄，陳德智

(四川大學華西醫院神經內科，四川 成都 610041)

數字減影全腦血管造影術(digital subtraction angiography,DSA)是利用電子計算機輔助成像技術的血管檢查方法，是腦血管病診斷的“金標準”[1]。因DSA可動態觀察腦血流和側支循環，并可同期完成介入治療，是其他檢查無法替代的，在神經內科占有非常重要的診療地位。股動脈因其粗大、相對固定、易觸摸、不易痙攣、易于穿刺成功等優點而被作為DSA首選路徑[2]。目前，DSA術后常采用動脈壓迫止血器進行壓迫止血6 h[3]，但動脈壓迫止血器需采用膠布固定于皮膚，長期的膠布粘貼可造成患者毛囊炎、皮炎或移除時損傷皮膚等一系列皮膚損害，即醫用粘膠相關性皮膚損傷(medical adhesive related skin injury，MARSI)[4]，進一步可導致患者疼痛、感染、滿意度降低、生活質量下降等一系列問題。目前，對腦血管造影術后并發癥的關注更多集中于穿刺點出血、造影劑不良反應、血管并發癥等方面[5-6]，而對皮膚損傷關注較少。部分研究探討了如何改良去除膠布方式來減少皮膚損傷[7-8]，但對預防措施的研究較少。本研究對腦血管造影的患者術前局部噴涂皮膚保護膜，旨在探索其預防醫用粘膠相關性皮膚損傷的效果，指導臨床實踐。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究采用非同期對照研究，依照納入和排除標準收集四川大學華西醫院2017年3月至2017年6月收治的患者50例，3月至4月的25例患者為對照組，其中男性16例，女性9例，年齡(58.15±3.12)歲。5月至6月的25例患者為試驗組，其中男性18例，女性7例，年齡(57.51±3.15)歲。納入標準：年齡18～64歲，意識清楚，感覺功能正常且接受經右側股動脈進行的DSA術，術后使用YM-GU-1229 型動脈壓迫止血器的患者；對皮膚保護膜(3M公司生產，型號3346)無過敏,自愿配合本研究。排除標準：免疫功能低下、合并糖尿病、腎功能不全、感染、營養不良患者、皮膚有過敏相關性疾病、局部皮膚有皮疹或損傷的患者。本研究已獲得四川大學華西醫院倫理委員會審核批準，并允許實施。

1.2 研究方法

1.2.1 局部皮膚處理 試驗組使用皮膚保護膜(3M公司生產,型號3346)噴涂局部，術前30 min使用皮膚保護膜噴涂以下部位：上至右側肋弓下緣水平線，下至右側膝關節以上10 cm環線之間的皮膚區域，前至腹部正中線，后至背部正中線[9]。方法：清潔皮膚后，皮膚保護膜瓶噴嘴距離皮膚10～15 cm，均勻噴灑于需保護區域，在第1次噴灑后待干30 s，再重復噴灑1次，避免遺漏。對照組不使用皮膚保護膜。試驗組、對照組均采用無張力粘貼法進行膠布固定，并采用標準的0°移除敷料方法去除膠布，不使用其它制劑浸潤方式輔助去除膠布。

1.2.2 效果評價標準 觀察兩組相關指標：(1)皮膚損傷情況，移除膠布后30 min、1 h，評估患者皮膚損傷情況。皮膚損傷類型按照MARSI分類標準分類[10-11]，主要包括皮膚剝脫、撕裂、張力性損傷、接觸性皮炎、過敏性皮炎、浸漬、毛囊炎。(2)膠布移除時間，從移除膠布開始計時，至完全去掉膠布計時結束，以分鐘為單位。(3)疼痛評分，采用數字評分法(numerical rating scale，NRS )評估患者在移除膠布時的疼痛程度。NRS是由0～10間隔相同的11個數字組成，0表示“無痛”，l0表示“最劇烈的疼痛”，患者選擇其中1個數字評分，代表其移除膠布時的疼痛強度[12]。

1.3 統計學分析

2 結果

2.1 兩組MARSI發生情況

試驗組MARSI發生情況，接觸性皮炎3例；對照組MARSI發生情況，表皮剝脫5例，張力性損傷6例，接觸性皮炎7例，見表1。 試驗組MARSI發生率12% ，對照組72%，OR值0.053，95%CI(0.012～0.235)， 可認為使用3M液體敷料是MARSI發生的保護因素。見表2。

表1 兩組發生MARSI的類型(%)

表2 兩組患者MARSI發生率比較

2.2 兩組膠布移除時間及疼痛評分比較

實驗組較對照組膠布移除時間短，組間差異有統計學意義；兩組比較(t=3.15，P<0.01)；實驗組較對照組疼痛評分低，組間差異有統計學意義(t=1.579，P<0.01)。見表3。

表3 兩組患者膠布移除時間、疼痛評分的比較

3 討論

DSA術后常規采用動脈壓迫止血器進行固定。動脈壓迫止血器是體外佩戴的一次性使用品，通過壓板從體外直接作用于股動脈穿刺點，利用螺旋手柄，向下旋轉加壓，再將兩條固定膠布粘貼于皮膚上，以保證壓迫止血器固定穩妥，達到止血的目的；目前固定止血器所使用的膠布為自粘性膠帶(YM-GU-1229)，其被襯為無紡布，粘膠為丙烯酸共聚物，丙烯酸共聚物常可引起皮膚過敏反應，在長期粘貼皮膚過程中可能表現更為明顯；此外，膠帶需固定于腹股溝處，腹股溝處皮膚相較身體其他部位更為薄弱、皺褶較多，如膠帶透氣性差，則容易受到潮濕影響，更易發生破損，破損后愈合也較困難，因此更需注重對局部皮膚損傷的預防。

皮膚保護膜(3M公司，型號3346)是一種罐裝的多聚合溶液,由薄膜劑(丙烯酸鹽共聚物)、溶液劑(六甲基二硅醚、異辛烷)和增塑劑(聚乙基苯甲基硅氧烷)組成[13]。噴涂局部后，可快速形成透氣、防水的薄膜覆蓋于皮膚表面，有效阻隔外界刺激物、潮濕等對局部皮膚的損害。本研究中，兩組患者均未發生撕脫傷、浸漬、毛囊炎、過敏性皮炎，這也是MARSI中較少發生的幾種情況。采用皮膚保護膜的試驗組與對照組相比，可有效減少DSA術后MARSI損害(主要為剝脫損傷、張力性損傷、接觸性皮炎)的發生，這一研究結果與陳琛等[14]的結論一致；與童燕敏等[9]的研究結果類似，可支持皮膚保護膜在此類皮損預防中的應用。值得注意的是，對照組MARSI發生率高達72%，相較國內學者唐亞蘭等[7-8]報道的發生率更高，也遠高于普通患者、老年人群[15-16]，提示有必要進一步加強MARSI的預防措施，尤其應注重早期、全面、綜合性的預防。實驗組膠布移除所耗時間比對照組少，可能是因為皮膚保護膜使用以后在皮膚表面形成一層薄膜，膠布未直接與皮膚接觸，在移除膠布時更容易，所花費時間更少 。皮膚保護膜發揮作用快，可直接噴涂，與用溫水、石蠟油浸潤膠布方法比較，使用便利，可縮短護理時間，減少臨床護理工作量。實驗組與對照組在移除膠帶時NRS評分分別是(1.72±0.57)分、(2.36±0.96)分，說明在移除膠布時實驗組疼痛程度較對照組輕；皮膚保護膜不含酒精成分，對皮膚無刺激，在皮膚上形成了一層保護屏障，移除時對皮膚的損害更小，因而患者疼痛更輕，提高患者舒適度。

MARSI可導致疼痛、感染、傷口面積擴大，以及延長傷口愈合時間，降低病人的生活質量，提高醫療成本[17-18]。這種醫源性皮膚損傷將直接影響醫療機構的服務質量及病人滿意度[19]。Gray[20]指出MARSI是可以預防和控制的，早期預防MARSI的發生不僅可以促進患者舒適、減少并發癥還可以提高患者滿意度以及提高臨床療效。本研究發現皮膚保護膜可用于預防腦血管病介入術后MARSI的發生，同時還能有效地改善腦血管病介入術后膠布移除的便利程度，減輕患者移除膠布時的疼痛。但本研究樣本量較小，今后可進一步擴大樣本量，以減少實驗偏倚。