播散性金黃色葡萄球菌感染1例

吳常明， 黃 舒， 錢樹苑， 肖 雄， 方志明， 黃小冰， 劉建南

作者單位：1. 漳州正興醫院呼吸內科，福建漳州 363000；

2. 復旦大學附屬中山醫院廈門醫院呼吸內科。

由金黃色葡萄球菌引起的成人全身播散性感染臨床并不少見。本文將就診我院的1例糖尿病并發播散性金黃色葡萄球菌感染報道如下。

1 病例資料

患者男，45歲，平素體健，無吸煙史。因“發熱10 d，左小腿疼痛、活動受限3 d。”2016年5月19日就診我院。入院前10 d無明顯誘因出現發熱，體溫最高達38.5?℃，伴咳嗽、咯黃膿痰；全身酸痛，曾外院治療后效果不佳，3 d前出現左小腿腫脹，疼痛伴活動受限。遂就診我院。入院查體：體溫37.5?℃，脈搏92次/min，呼吸25次 / min，血壓110/75 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；神志清楚，兩肺呼吸音清，未聞及明顯干濕性啰音；心臟及腹部檢查無明顯異常，病理體征未引出。左小腿腫脹，表面發紅，末梢血運正常，皮溫稍高。5月19日查血常規：白細胞17.1×109/ L、中性粒細胞占比0.84、血紅蛋白125 g/L、血小板422×109/L；電解質：鉀4.56 mmol/L、鈉129.0 mmol/L、鈣2.43 mmol/L；肝腎功能基本正常；血糖22.3 mmol/L，降鈣素原0.65 μg/L，C反應蛋白＞180 mg/L。X線胸片檢查（外院）提示兩肺外周見少許炎性病變，小腿磁共振檢查提示左脛骨中下段急性骨髓炎（圖1）。SPECT/CT全身骨顯像提示：骨三相檢查左側脛骨中下段符合骨髓炎表現。左側小腿彩超：左小腿內側近踝關節處異常回聲區，考慮骨髓炎膿腫形成。

圖1 小腿磁共振顯示左側異常Figure 1 Abnormalities of left leg revealed by MRI

初步診斷：兩肺肺炎、急性骨髓炎、2型糖尿病。予頭孢呋辛及左氧氟沙星注射液聯合抗感染，同時控制血糖等治療。3 d后仍高熱，體溫＞?39.2?℃，稍畏寒、寒戰，咳嗽、咯黃膿痰明顯加重，精神狀態較前明顯轉差；5月24日復查血常規：白細胞16.6×109/L、中性粒細胞占比0.82、血紅蛋白99 g/L、血小板359×109/L；C反應蛋白＞260 mg/L；考慮患者病情加重，查胸部增強CT提示：兩肺見多發大小不等結節及高密度影，最大徑約4.1 cm，CT值約26 HU，部分腫塊內見不規則空洞，增強掃描腫塊不均勻強化，CT值約57 HU，兩下肺見條片狀高密度影，邊緣毛糙，縱隔內見數個小淋巴結，雙側胸腔見弧形水密度（圖2）。顱腦CT平掃未見明顯異常。全腹部增強CT提示：肝內見多發散在斑片低密度灶，CT值約40 HU，邊界不清，增強掃描呈邊緣環形強化，動、靜脈期CT值分別約50 HU、81 HU，邊界仍不清（圖3）。彩超引導下肝內低密度灶穿刺組織病理：慢性化膿性炎癥伴纖維組織增生。5月27日血培養及痰培養回報：金黃色葡萄球菌，藥敏結果（MIC單位：mg/L）：氨芐西林MIC≤2、苯唑西林MIC≤0.25、左氧氟沙星MIC≤1、莫西沙星MIC≤0.5、慶大霉素MIC≤4、頭孢曲松MIC≤8、利福平MIC≤1、萬古霉素MIC=1、利奈唑胺MIC=2，該菌對上述藥物均敏感。

圖2 胸部CT提示雙肺多發結節影Figure 2 Chest CT indicates multiple nodules in both lungs

圖3 肝臟CT 顯示多發低密度影Figure 3 CT image of liver showing multiple low density opacities

據患者肝組織穿刺病理報告及血培養、痰培養結果，診斷為播散性金黃色葡萄球菌感染，考慮頭孢呋辛和左氧氟沙星療效差，改萬古霉素注射液1.0 g，1次/12 h，48 h后患者最高體溫較前下降，最高體溫＜38.0?℃，精神狀態好轉。同時予骨科開窗解壓處理等治療，查萬古霉素谷濃度12.08 mg/L；10 d后患者復查血常規：白細胞11.3×109/L、中性粒細胞占比0.70、血紅蛋白87 g/ L、血小板555×109/L；C反應蛋白26 mg/L，復測萬古霉素谷濃度11.53 mg/L；患者未再高熱（偶低熱），精神、食欲、睡眠均較好恢復，輸注萬古霉素14 d后出院，序貫口服頭孢地尼聯合利福平膠囊（療程約1個月）。口服序貫治療約7 d后患者體溫完全恢復正常，1個半月后復查胸部CT提示：與5月27日相比兩肺多發結節及團塊影較前基本吸收，雙側胸腔少量積液基本吸收（圖4）。復查腹部CT提示肝內多發病灶較前吸收。

圖4 復查胸部CT雙肺結節影好轉Figure 4 Repeat chest CT scan showing improved nodules in both lungs

2 討論

糖尿病并發播散性金黃色葡萄球菌感染并不少見。如黃進寶等[1]、包婺平等[2]曾報道金黃色葡萄球菌引起的播散性感染。本例播散性金黃色葡萄球菌感染診斷明確，該患者臨床特點包括：①中年男性，入院前未發現糖尿病；②早期僅以發熱為主，其余癥狀不明顯；③胸部CT提示兩肺見多發大小不等結節及高密度影，部分可見空洞影，仍需與真菌性病變、肺結核、惡性腫瘤相鑒別；④肝內多發金黃色葡萄球菌膿腫有病理支持，抗感染治療后吸收好轉；⑤抗感染時間較長，本例患者靜脈抗感染治療約14 d，口服序貫治療約1個月。文獻指出除金黃色葡萄球菌外，肺炎克雷伯菌及肺炎鏈球菌也可引起侵襲播散性感染[3-8]，臨床醫師同樣需關注。

糖尿病可能是導致本例患者發病的基礎誘因。然而糖尿病患者較健康群體易出現各種感染的具體機制目前仍不清，可能存在以下幾種因素[9]：①糖尿病患者白細胞功能受抑制，如淋巴細胞、中性粒細胞功能紊亂，免疫功能下降，易導致感染；②體內高血糖狀態，抑制白細胞吞噬能力和趨化功能，降低抵抗力。唐朝貴等[10]指出基礎疾病（如糖尿病）是金黃色葡萄球菌引起侵襲播散性感染的主要原因。

本例患者發病機制可考慮為原發病灶皮膚軟組織感染后處理不當，細菌進入血液循環發生血流感染，菌栓再進入骨營養動脈后，受阻長骨干骺端內的毛細血管內，小血管被阻塞，從而發生骨壞死及膿性感染，即急性化膿性骨髓炎；菌栓播散至肺部后引起小血管栓塞，導致肺組織壞死，引發化膿性炎癥；菌栓播散至肝臟后，出現多發性肝膿腫。金黃色葡萄球菌肺炎常并發于血流感染，并發血流感染的肺炎在影像學上具有一定的特點。Nguyen等[11]報道的金黃色葡萄球菌肺炎在胸部CT影像學特征為兩肺多發病灶，以外側胸膜下多見，并可見空洞，變化快。本例患者胸部CT表現與之相似。

據《抗微生物治療指南-熱病》第46版指出金黃色葡萄球菌感染的治療依據為細菌是甲氧西林或苯唑西林敏感還是耐藥，甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌（MSSA ），首選苯唑西林或氯唑西林，次選第一、第二代頭孢菌素，如頭孢唑林、頭孢呋辛及磷霉素鈉；如為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）感染，則選用萬古霉素或去甲萬古霉素，可聯合磷霉素鈉或利福平。本患者系MSSA所致，使用頭孢呋辛聯合左氧氟沙星效果差可能與病灶多處遷徙有關。調整萬古霉素抗感染及局部膿腫外科處理后體溫逐漸下降并精神狀態好轉。利奈唑胺最大的優點是肺組織內濃度高，且國內尚未報告耐利奈唑胺的金黃色葡萄球菌。但利奈唑胺為抑菌劑，不作為血流感染者首選用藥。金黃色葡萄球菌引起的全身播散性感染如未得到及時診療預后往往較差。故當出現局部皮膚軟組織及急性骨髓炎早期癥狀，如患肢出現劇痛，局部皮溫增高，局限性壓痛；胸部CT出現兩肺多發斑片狀及團塊狀實變影或胸膜下的楔形病灶，需警惕金黃色葡萄球菌肺炎可能性大。一旦血培養、膿液培養陽性即可明確診斷。抗菌藥物正確選擇及局部病灶外科處理是關鍵性治療。早期診斷是成功治療的關鍵。