肺癌患者放療后心電圖異常情況及其影響因素分析

陳柯 陳兆軍

肺癌是臨床上較為常見的胸部惡性腫瘤，放射治療可通過放射線照射抑制肺癌腫瘤細胞的生長及增殖，達到控制疾病進展、延長生存期、提高患者生存率的目的，是臨床上肺癌治療的重要手段之一[1-2]。其中調強放療以其定位準確、腫瘤區照射劑量分布均勻、對鄰近正常器官或組織照射劑量小等優勢獲得臨床工作者的一致好評，應用較為廣泛[3-4]，但由于肺癌解剖部位的特殊性，患者行放療時心臟不可能完全限制在劑量-體積范圍內，難免會受到照射，導致患者心臟出現放射性損傷。心臟是人體重要的血液循環中樞，一旦發生損傷，嚴重者可危及患者生命，影響患者治療效果及生活質量[5]。為此，本研究監測肺癌患者放療前后心電圖異常情況，并對可能引起患者心電圖異常的因素進行分析，以期為臨床設計合理放療計劃、減少放射性心臟損傷提供理論參考，現將研究結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2015年4月至2017年5月于杭州師范大學附屬醫院行調強放療的肺癌患者93例，其中男 58 例，女 35 例；年齡 37～78（56.39±15.27）歲；臨床分期：Ⅰ～Ⅱ期33例，Ⅲ～Ⅳ期60例；病理類型：鱗狀上皮細胞癌38例，腺癌50例，其他5例。納入標準：符合肺癌病理、組織學診斷標準；病灶位于左肺；所有患者均進行調強放射治療。排除標準：合并其他惡性腫瘤者；合并嚴重精神疾病者。該研究經本院倫理道德委員會批準，且患者及其家屬知悉研究具體內容并簽署知情同意書。

1.2 方法 所有患者均行調強放射治療，根據患者臨床分期及病理類型不同分別采用單純調強放療、同步放化療或序貫放化療治療。（1）單純調強放療：放療前采用西門子螺旋CT對患者行全胸部連續掃描定位，層厚4mm。根據影像學結果確定放療范圍和體積，腫瘤體積（GTV）為臨床和影像學檢查所能確定的腫瘤范圍，包括原發腫瘤（GTV-P）和局部淋巴結（GTV-N），勾畫患者腫瘤照射靶區，GTV-P在腫瘤窗勾畫，GTV-N在縱隔窗勾畫。臨床靶體積（CTV）為 GTV 外放 5～8mm，計劃靶體積（PTV）根據患者擺位誤差及患者呼吸幅度決定。然后行調強放射治療，2Gy/次，5次/周，總放射劑量為50～60Gy；（2）同步放化療：患者行放射治療的同時給予紫杉醇聯合鉑類化療治療，化療方案參照WHO推薦標準，21d為一個治療周期，放療期間完成2個周期的同步化療；（3）序貫放化療：首先對患者進行4個周期的化療，方案同（2），化療結束后行調強放射治療。記錄患者20Gy以上劑量照射的心臟體積所占比 V20、V30、V40、V50 以及 V60。

1.3 觀察指標 于治療開始前及治療結束后監測患者24h動態心電圖，統計患者竇性心律失常（包括竇性心動過速、竇性心動過緩、竇性心律不齊、竇性停搏及病態竇房結綜合征）、偶發房（室）性心律失常、頻發房（室）性心律失常、傳導阻滯、ST-T段改變等心電圖異常的發生情況。

1.4 統計學處理 使用SPSS20.0統計軟件。符合正態分布的計量資料以表示，比較采用t檢驗；計數資料以百分率表示，比較采用χ2檢驗；影響因素分析采用logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 調強放療前后患者心電圖異常發生率分析 見表1。

由表1可見，患者治療后竇性心律失常發生率與治療前比較差異無統計學意義（P＞0.05），偶發房（室）性心律失常、頻發房（室）性心律失常、傳導阻滯、ST-T段改變及心電圖異常總發生率均高于治療前，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。

2.2 調強放療患者心電圖異常情況與臨床資料的logistic單因素分析 見表2。

由表2可見，對可能引起調強放療患者心電圖異常的臨床單因素進行分析，結果顯示，性別、化療史是影響患者心電圖異常的因素（均P＜0.05）。

2.3 調強放療患者心電圖異常情況與放療參數的logistic單因素分析 見表3。

由表3可見，對引起調強放療患者心電圖異常的放療參數進行單因素分析，結果顯示，V20、V30、V40、V50是影響患者心電圖異常的因素（均P＜0.05）。

2.4 影響調強放療患者心電圖異常情況的logistic多因素分析 見表4。

由表4可見，以調強放療患者心電圖異常情況為因變量，以單因素分析中具有統計學意義的因素為自變量，進行logistic多因素回歸分析，結果顯示，性別、V40是影響患者心電圖異常的主要因素（P＜0.05）。

3 討論

近年來，放療在胸部惡性腫瘤的治療中發揮著越來越重要的作用，尤其是對于胸部腫瘤晚期患者，放療是其治療的主要手段之一[6-7]，三維適形放療由于具有可保持照射野方向與靶區形狀一致、對正常組織損傷小等特點被廣泛應用于胸部腫瘤的治療中。然而，由于心臟位于縱隔中，周圍鄰近肺組織，肺癌患者進行放射治療時，心臟難免要受到照射，容易造成心臟損傷。以往，人們普遍認為心臟是抗輻射較強的器官，因而在放射治療中較少注意對心臟的防護，但自20世紀90年代開始，當放療引起的心臟毒副反應甚至超過其帶來的益處時，放射性心臟損傷才引起了臨床工作者的關注[8-9]，強調在放療計劃的定制中，不僅要考慮放療的療效，還要考慮患者心臟耐受度。

表2 調強放療患者心電圖異常情況與臨床資料的logistic單因素分析

表3 調強放療患者心電圖異常情況與放療參數的logistic單因素分析

表4 影響調強放療患者心電圖異常情況的logistic多因素分析

心電圖是監測患者心臟傳導異常及心肌缺血的敏感指標之一[10]，心電圖異常是放射性心臟損傷最常見的表現。當患者出現不同程度的心臟損傷時，除心電圖異常外，反映心臟受損的心肌酶學指標也會出現異常。目前，心肌酶學指標（如心肌肌鈣蛋白、肌酸激酶同工酶）因其高度的敏感度和特異度，已成為臨床上診斷心肌損傷的重要標志物。陶濤等[11]在胸部腫瘤調強放療后動態心電圖異常的臨床分析中指出，接受常規放療的胸部腫瘤患者治療結束后心電圖異常發生率高達90.0%，明顯高于接受調強放療的65.1%，表明調強放療在減少胸部腫瘤患者心臟損傷方面占有較大的優勢。本研究針對調強放療肺癌患者進行研究，結果顯示，患者治療后心電圖異常發生率為60.22%，明顯高于治療前（13.98%），表明放射治療可對患者心臟造成損傷。究其原因為：放射線照射可破壞患者冠狀動脈內皮細胞，誘發患者冠狀動脈粥樣硬化，使冠狀動脈血管閉塞，引起心肌缺血、缺氧、壞死、炎癥等一系列病理變化，引發患者心肌電紊亂[12-13]，出現心律失常、傳導阻滯、ST-T段改變等心電圖異常表現。

肺癌患者貧血、肺功能障礙、病灶轉移等可導致患者心、肺功能低下，使患者心臟對放射線照射的耐受性降低，從而出現心電圖異常的情況，為此筆者對可能影響患者心電圖異常的因素進行了分析，結果顯示，性別、V40是影響患者心電圖異常的主要因素，與Edmunds等[14]在食管癌研究中的結果相似，多數學者認為，心臟屬于“串并聯”器官，心臟損傷既與接受照射的劑量有關，也與受照射的體積有關[15-17]。有研究指出，當心臟受照劑量＜40Gy時極少引起心臟損傷，當心臟照射劑量＞40Gy時，心臟損傷發生率逐漸增加[18]。本研究多因素分析顯示V40是心電圖異常的主要因素，即照射劑量為40Gy、心臟受照體積均值≥23.5%時，心電圖異常的發生率明顯增加，提示心電圖異常可能與調強放射治療的劑量-體積密切相關，與王祎等[18]報道的放射性心臟損傷與照射劑量-體積有關基本一致。而僅有V40是主要因素，可能與本研究患者采用調強放療有關，調強放療采用多角度射野技術，高劑量照射時照射線均落在靶區而非心臟，心臟受照體積較小，因此V50、V60對心臟無明顯損傷；而女性由于生理原因，可能較男性對調強放療劑量的耐受性低，因此更容易出現心臟損傷。

為降低患者放射性心臟損傷的發生率，提出以下建議：（1）盡可能減少患者放療過程中心臟受到照射的劑量及體積，可考慮采用更先進的逆向調強放療[19]；（2）針對女性患者應當加強防護，盡量減少受照劑量；（3）肺癌放療患者治療過程中定期復查心電圖及其他相關檢查，若發現心臟損傷應立即終止放療，并給予心肌營養藥物、擴血管藥物及激素治療等。

綜上所述，放療可對肺癌患者心臟造成損傷，其中性別、V40是影響患者心電圖異常的主要因素，臨床上可通過減少患者心臟受照劑量及體積、加強防護、定期檢查并輔以治療等措施降低患者心電圖異常的發生率。本研究已證明放療對肺癌患者的心臟具有一定損傷，然而并未對患者的心肌酶學指標進行檢測，密切監測心肌酶學指標水平，及時診斷和發現心肌損傷是否對放療亦具有指導意義，這有待于進一步研究。