微信群主動上報救治情況對胸痛中心急性ST段抬高型心肌梗死患者門球時間的影響

謝上才 許建江 張建勤 江力勤 王迎

目前，我國的心血管病患病率及死亡率處于持續上升階段，心血管病死亡率居各病因之首。其中急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）起病急、病情進展快、病死率高。直接經皮冠狀動脈介入治療（primary percutaneous coronary intervention，PPCI） 被認為是目前治療STEMI最佳的再灌注方法。球門時間（患者進入急診科至首次球囊擴張的時間）是衡量STEMI患者救治水平的重要指標[1]，也是評價胸痛中心再認證及運行質量的重要數據[2]。微信目前是我國居民的主要社交應用，也是胸痛中心與網絡醫院之間溝通和聯合救治患者的重要工具，有助于優化轉運和救治流程，縮短患者缺血再灌注時間[3]。本研究探討心血管內科醫生通過內部微信群主動上報STEMI救治情況對門球時間的影響，并介紹應用微信群進行胸痛中心質量改進的經驗。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2017年3月至2018年8月嘉興學院附屬第二醫院接受PPCI治療的STEMI患者178例，男 142例，女 36例，年齡 33～91（61.42±13.21）歲。根據我院胸痛中心質量改進措施——通過微信群主動上報STEMI救治情況實施前后，將質量改進前9個月（2017年3月至11月）的病例歸為改進前組（85例），將質量改進后9個月（2017年12月至2018年8月）的病例歸為改進后組（93例）。兩組患者一般資料比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表 1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 改進前模式 胸痛中心質量改進前，對行PPCI的STEMI患者的質控模式包括：（1）采用紙質版《胸痛患者救治時間追蹤表單》（以下簡稱《胸痛表單》）實時記錄所有急性胸痛（包括STEMI）患者的救治關鍵時間點（包括發病時間，到醫院大門時間，首份心電圖時間，球囊擴張時間等，精確到分鐘），由數據填報員定期收集（2～3次/周），并登錄“胸痛中心數據填報平臺”進行在線填報。（2）胸痛中心每季度召開例會（包括典型病例討論會和質量改進會），對行PPCI但門球時間超過90min的STEMI病例進行原因分析，反饋給相關醫務人員，制定改進措施。

1.2.2 改進后模式 胸痛中心質量改進后（通過微信群主動上報救治情況）的質控模式：（1）心內科主刀醫生做完STEMI的PPCI后，將該病例的《胸痛表單》和門球時間及時上傳至本院心內科醫師微信群，便于信息及時核查登記，追蹤該病例；（2）若該病例門球時間超過90min，心內科接診的值班醫生及時查找超時原因，并于24h內將救治情況及超時原因通過該微信群主動上報；（3）胸痛中心協調員將超時原因及時反饋給心內科、急診科、導管室及其他科室主任及相關醫務人員，并及時做出改進措施，比如：加強與網絡醫院溝通增加繞行比例，心內科醫生使用心肌梗死掛圖與患方進行談話以縮短知情時間，急診科嚴格執行胸痛救治流程等；（4）每個月匯總門球時間及延誤原因，并在內部群里公布。例會召開時間和內容同前。

1.2.3 觀察指標 比較兩組患者門球時間、＞90min延誤率、住院天數、住院費用、院內病死率。

1.3 統計學處理 采用SPSS22.0統計軟件。符合正態分布的計量資料以表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者門球時間、＞90min延誤率、住院天數、住院費用、院內病死率的比較 見表2。

表2 兩組患者門球時間、＞90min延誤率、住院天數、住院費用、院內病死率比較

由表2可見，改進后組患者門球時間、＞90min延誤率均低于改進前組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。改進后組住院天數、住院費用、院內病死率亦少于改進前組，但差異均無統計學意義（均P＞0.05）。4例患者死亡原因包括：心源性休克2例，心臟破裂、惡性心律失常各1例。

3 討論

急性心肌梗死患者隨著再灌注時間的延長，病死率升高。目前的指南推薦PPCI是STEMI患者再灌注治療的最佳手段。縮短再灌注時間能夠降低心肌梗死患者病死率，門球時間是衡量STEMI急救水平的指標，有研究顯示門球時間從90min縮短至60min，病死率可降低0.8%，縮短至30min時病死率再降低0.4%[4]。胸痛中心的建立能夠有效縮短門球時間，提高搶救成功率。我國胸痛中心雖然起步較晚，但發展迅速，國內研究顯示胸痛中心可以顯著縮短STEMI患者PPCI的門球時間、改善預后并節省住院費用，提高整個區域的急性心肌梗死救治效率和救治水平[5]。

隨著智能手機及其軟件應用的發展，微信群是我國多人模式下社交溝通最常用的工具。微信群可作為遠程心電傳輸及會診平臺，方便快捷，在我國胸痛中心建設過程中發揮了重要作用，成為醫院之間聯合救治胸痛患者的重要工具，特別是在不具備PPCI能力的醫院對STEMI患者進行無縫隙轉診至胸痛中心，繞行急診直達導管室行PPCI。國內有研究顯示，微信群的應用能夠縮短STEMI的門球時間[6-7]。

持續質量改進是胸痛中心的長效機制。當胸痛中心成立以后，以胸痛中心認證標準進行持續質量改進，使得診療過程更加規范、更加高效[8]。而當通過認證之后，持續質量改進仍然是胸痛中心的重要工作。截止至2018年上半年，我國通過認證的胸痛中心有460家。這些已經通過認證的醫療單位如何進行質量改進，進一步縮短門球時間是我國胸痛中心面臨的新課題。通過認證后，其首次有效期是3年，之后仍要進行再認證，而門球時間是再認證的重要指標之一。本中心通過認證之后按照既往的質控模式進行每季度一次的典型病例討論和質量分析會，但效果不佳，主要原因是參與STEMI救治過程的醫護人員沒有得到及時反饋。通過心血管內科值班及手術醫生在內部微信群里及時主動上報行PPCI的STEMI患者門球時間，并對延誤病例進行原因分析這種模式的改進，使得STEMI的門球時間顯著縮短，延誤率降低。首先，改進后的模式能夠通過微信群使得參與救治的醫生對整個過程及時回顧、分析、反饋，提高自身的工作效率；其次，同時可以讓微信群內的其它成員知曉，在內部形成競爭機制；最后，微信群里包括胸痛中心的主任、技術總監、協調員等管理人員，可以及時了解STEMI救治情況，對于參與救治的醫生形成監督機制。有些胸痛中心的質控方法是：通過專人按時收集STEMI患者的救治情況，將超時病例向胸痛中心主任匯報，再反饋給當事醫生。本中心通過內部微信群主動反饋的方法相比前者，變被動為主動，更加及時、有效。

微信群不僅可以應用于胸痛中心與網絡醫院之間溝通和聯合救治患者，有助于優化轉運和救治流程，縮短患者缺血再灌注時間。而且在醫院內部通過內部微信群主動上報STEMI救治情況，縮短門球時間，是值得推薦的持續質量改進措施之一。