以黃疸為例探討中醫經典名方導入法在《中醫內科學》教學中的應用

山東中醫藥大學，山東 濟南 250355

黃疸是《中醫內科學》的重要章節，討論的范圍與西醫黃疸意義基本相同[1]，包括現代醫學中肝細胞性黃疸、溶血性黃疸及阻塞性黃疸，可由急慢性肝炎、肝硬化、膽囊炎、膽結石、鉤端螺旋體病、腫瘤等多種急慢性疾病引起，是一種常見病、多發病，也具有中醫臨床治療優勢的病種之一，因此對于學生來說無論是理論課程的學習，還是臨證診療能力培養都具有重要意義。

中醫經典名方導入法就是將《傷寒論》、《金匱要略》所載黃疸經方，及其他中醫典籍中的黃疸經方和黃疸醫案導入到《中醫內科學》的黃疸教學中。應用中醫經典名方導入教學法，對幫助學生理解《中醫內科學》的病證和拓寬學生的中醫臨床視野和培養中醫科研思維，提高學生辨病和辯證相結合的中醫臨床能力都具有重要的作用和意義[2]。

1 《傷寒雜病論》黃疸相關的經方導入

張仲景對黃疸病的論述是廣義的，其包括狹義的黃疸與發黃證，與郁熱、濕熱、寒濕、虛寒、瘀血、水飲等多種病機有關，在《傷寒論》中對廣義黃疸的描述有“面目及身黃”、“身必發黃”、“身黃”、“身目為黃”等，將黃疸分為黃疸、酒疸、谷疸、黑疸、女勞疸五種類型，并在《腹滿寒疝宿食病脈證治篇》中提及萎黃病：“病者萎黃……利不止者死[3]。” 而《中醫內科學》將黃疸與萎黃分節論述。《傷寒雜病論》指出“黃家所得，從濕得之。”并提出了 “諸病黃家，但利其小便，假令脈浮，當以汗解之”的治療大綱，其創制的茵陳蒿湯、茵陳五苓散、茵陳術附湯、梔子大黃湯、大黃硝石湯等經典名方至今仍在臨床廣泛應用[4]。在教學中可直接導入《金匱要略·黃疸病脈證并治》中的相關經方外，《傷寒論》中另有多個方證條文提及身黃一癥都可以導入課堂中進行對比教學。見表1。

通過導入《傷寒雜病論》廣義黃疸經方，可以分析看出對于廣義黃疸的病機論述非常廣泛，主要包括郁熱、濕熱、寒濕、虛寒、瘀血、水飲等多種病機，但“濕”在發病主要因素，其涉及的經方包括了利尿、化濕、解表、攻里、清熱、活血化瘀、溫中補虛等多種治療原則[5]。這一點可以對比《中醫內科學》，是將黃疸與萎黃分節論述，《中醫內科學》對黃疸病機的認識上繼承張仲景“從濕得之”的思想，辨證以陰陽為綱分陽黃和陰黃，治療上以化濕邪、利小便為治療大法，對于萎黃則責之于脾土虛弱，治療上以調理脾胃、益氣補血為主[6]。

2 選取中國古籍中的治療黃疸的中醫經典名方導入

從中醫古籍閱讀及全文檢索數據庫、中醫藥在線、中醫E百、中醫寶典等數據庫中查找治療黃疸的方劑，如在中醫E百方劑數據庫中有治療黃疸方劑共計244首，如圖1。

表1 《傷寒雜病論》廣義黃疸經方

從中選擇代表性典籍中所記載的組方簡明，配伍巧妙，療效突出且在臨床上應用較為廣泛的方劑，如《古今醫統大全》中治療黃疸的“必效散”由葶藶子，龍膽草，梔子，茵陳，枳實和甘草組成；《溫病條辨》中治“夏秋濕熱氣蒸，外干時令，內蘊水谷，病黃疸而腫脹”的“二金湯”由雞內金，海金沙，厚樸，大腹皮，豬苓和通草組成；《外臺秘要》載“風水黃疸，體大如囊，面目皆合，陰腫如斗” 的甘遂丸由甘遂，葶藶子，杏仁，巴豆組成。《玉案》中治療黃疸。口淡咽干，惡寒發熱”的秦艽飲子是由白術，茯苓，秦艽，肉桂和橘紅組成。再如《圣濟總錄》《衛生寶鑒》《景岳全書》《醫學心悟》等都有黃疸專篇論述及經方介紹，如《醫學心悟》中的額“茵陳術附湯”已經成為陰黃的代表方劑，再如《醫學集成》記載了“陽疸”用“分濁散”或“苓術茵陳湯”；“陰疸”由“濟水湯”或“加減五苓散”，都可以作為導入的素材。

3 取含中醫經典名方的黃疸病案驗案導入

《古今醫案按》中虞天民治“谷疸證”醫案：以胃苓湯去桂加茵陳數十帖，黃退，自以為安，不服藥十數日，后至晚目盲。虞曰，此名雀目，為蓋濕痰盛而肝火有余也，且曰：不早服制肝補脾消痰之劑必成蠱脹，病人不信，半月后腹脹痞滿求治，仍以胃苓湯倍二術加木通、麥冬煎湯一月而安。又有江篁南皮膚目睛皆黃，小溲赤,左脈弦而數，午后發熱,五更方退,以茵陳五苓散、以黃芪建中湯等加減的治療過程。再如王士維《回春錄》中記載“懷妊患痢，醫投溫燥止澀，腹痛甚而遍身發黃”病案，王孟英診其為暑濕也，與黃芩，黃連，金銀花，白茅根，桑葉，梔子，茵陳，冬瓜皮等藥物而愈。選擇此類中醫經典名方病案導入到教學中,不但能夠使學生加深對教材黃疸病證的理解，而且可以讓學生了解和認識更多的中醫經典名方，開闊學生的臨床思維能力。

4 中醫經典名方導入教學法在《中醫內科學》黃疸一節中的具體實施

4.1 將《傷寒雜病論》中有關黃疸條文與《中醫內科學》黃疸辨治分型比較 如《中醫內科學》中列有濕熱疫毒熾盛證(急黃)一證，而《傷寒雜病論》中未載有此證型，但《傷寒論》在風溫證 “若被火者，微發黃色，劇則如驚癇，時瘈瘲。”此為火劫發黃，亦屬急癥，且有熱盛動風、火傷營血的癥狀，病機似與急黃證相近，可以以此來進行互參討論。

而《金匱要略》治諸黃所用之“瓜蒂湯可適用于谷疸、酒疸、黑疸等濕熱壅上發黃者，即“酒黃疸者……脈浮者，先吐之……酒疸，心中熱，欲吐者，吐之愈。”而《中醫內科學》中未有相應分型[7]。

《金匱要略》言：“諸黃，腹痛而嘔者，宜柴胡湯。”提到若黃疸發病過程中，伴見腹痛、嘔吐癥狀，是邪在少陽，郁遏膽火所致，證見身目俱黃，黃色鮮明，右脅、腹部脹滿疼痛，納差嘔吐，口苦咽干，身熱或寒熱往來，小便黃赤，大便秘，舌紅苔黃，脈弦滑。治宜和解少陽樞機，通腑泄熱退黃。此處柴胡湯后世醫家多認為是小柴胡湯[8]，如尤在涇《金匱要略心典》言：“以小柴胡湯散邪氣，止痛嘔。”此證型《中醫內科學》有載，方選大柴胡湯加減。相對而言小柴胡湯補瀉兼施，大柴胡湯清腑泄熱之力更強，臨證應根據邪正盛衰靈活選方加減。這里可以提示學生進一步探討，到底“宜柴胡湯”是宜大柴胡湯還是小柴胡湯。

《傷寒論》 “太陽病，身黃，……其人如狂者，血證諦也” 之抵擋湯是由血熱互結于下焦所致，治當破血逐瘀泄熱，血熱去則黃自退；而在《中醫內科學》中并未提到此證型，而是論述了臨床更為常見的氣滯血瘀證，證見脅下結塊，隱痛、刺痛不適，舌有瘀斑，脈澀等，治以疏肝理氣、活血化瘀，方選逍遙散合鱉甲煎丸。這也可以讓學生進行對照學習。

此外，《金匱要略》治邪氣在表兼有表虛之黃疸，用桂枝加黃芪湯，而兼有表實者，則用麻黃連軺赤小豆湯，治療水熱互結，交蒸互郁而至發黃的“一身面目黃腫”的越婢加術湯等證型，《中醫內科學》中未論述此證型。

4.2 學生課后整理總結中醫古籍有關黃疸的中醫經典名方 以課后作業或者中期考核作為學業任務，讓學生收集整理治療黃疸的中醫經典名方，包括《傷寒雜病論》的相關方證條文、或者古籍名方、案例、驗案或醫話等，使學生在收集案例或者經方的同時，培養提高其獨立學習中醫古籍的能力，并鍛煉學生查閱文獻和整理文獻的能力，同時也可以豐富教師《中醫內科學》黃疸病證的中醫經典名方備課資料庫。

4.3 培養學生的中醫科研創新思維能力 在中醫經典名方拓展導入教學中，鼓勵和引導學生找到可以進行研究的點，結合古籍文獻查閱，讓學生對中醫經典名方進行拓展思考并嘗試以學術論文的形式進行論述。

如在整理總結黃疸相關的中醫經典名方中，可以發現有多首治療黃疸的方劑都含有“秦艽”這味中藥，有的方劑甚至以秦艽為君藥，而《中藥學》課本上秦艽屬于祛風濕藥，如圖2。其作用是“祛風濕，清濕熱，止痹痛”，這就引導學生課后去查一下秦艽的臨床藥理作用，從知網上查閱秦艽與黃疸的關系，可以發現有《重用秦艽退黃疸》、《秦艽治療黃疸作用的初探》、《以秦艽為主治療小兒急性黃疸型傳染性肝炎20例療效觀察》、《秦艽丸加味治療狼瘡性肝炎》等論述秦艽退黃作用的文章。以此提高學生對中醫科研的興趣和能力。

中醫經典名方導入法可以挖掘學生對經典著作的興趣，提高學生臨床辨證能力和科研創新能力，通過將中醫經典名方、驗案導入到《中醫內科學》的課堂學習和課外作業中，是激發學生 “學經典，用經典”學習熱情，調動學生，開拓培養學生中醫思維和中醫科研能力的有效教學手段。