奧塔戈運動項目對老年股骨頸骨折患者害怕跌倒心理的影響

趙巧玉，紀代紅，張 巖

（大連大學附屬中山醫院，遼寧 大連 116001）

隨著我國人口老齡化的不斷加劇，股骨頸骨折的發病率呈逐年上升趨勢[1-2]。股骨頸骨折多因跌倒導致[3]，研究表明跌倒與害怕跌倒（FOF）有關[4]。FOF又稱跌倒恐懼，目前其定義尚未統一，通常指在進行某項活動時為了避免跌倒而出現的自我效能或信心降低[5]。FOF可導致老年股骨頸骨折患者活動受限、生活質量下降，是值得關注的老年人健康問題[6-7]。文獻檢索發現，運動干預能夠在一定程度上改善FOF[8]，其中由新西蘭奧塔戈醫學院制訂的OEP是以預防老年人跌倒為目的，居家進行的個體化、循序漸進的肌力和平衡力鍛煉的運動項目[9]，本研究成員的前期研究發現，OEP可以通過改善老年全髖關節置換術患者的肌力和平衡力，進而降低跌倒風險[10]，但對于老年股骨頸骨折患者FOF的影響仍需進一步研究，同時因目前關于FOF心理因素的研究尚處于起步階段[4]，因此本研究基于以上，通過結合老年股骨頸骨折患者疾病特點制定OEP干預方案，并采用MFES、HADS驗證其效果，為改善老年股骨頸骨折患者FOF心理提供參考和建議。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用方便抽樣法，獲取大連大學附屬中山醫院骨科病房老年股骨頸骨折出院患者作為研究對象。入選標準：1）2014年3月－2017年6月出院患者；2）主要診斷為股骨頸骨折，且由跌倒引起；3）手術方式為單側人工髖關節置換術；4）年齡≥60歲；5）經單條目問題法確定存在FOF心理，即對于“您害怕/擔心跌倒嗎？”問題的回答是“害怕”/“非常害怕”/“有些害怕”/“略害怕”[5]；6）家庭常駐地址為大連市四區（中山區、西崗區、沙河口區、甘井子區）。排除標準：1）診斷患有精神或心理疾病者；2）語言溝通障礙者；3）合并嚴重疾病引起長期臥床或活動受限者，如心功能不全等疾病；4）已簽訂知情同意書但未履行者，如參加其他康復訓練或未定期復診等。根據入選標準和排除標準最終獲得樣本量126例，將所有樣本按照出院順序進行編號，采用隨機數字表法分為干預組和對照組，各63例。2組在年齡、性別、文化程度等一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 干預方法 由研究者、骨科病房責任護士9名（高級職稱1名；中級職稱6名；初級職稱2名；骨科護理專科護士1名；老年護理專科護士1名；具備國家級二級心理咨詢證書1名）及2名骨科醫生（高級職稱1名；中級職稱1名）構成研究小組，為了避免霍桑效應、沾染效應等所產生的偏倚，研究小組成員均進行了嚴格的培訓，統一了干預時的指導語；研究方案獲得醫院倫理委員會批準，并定期對研究質量進行評價，保證了研究質量。

1.2.1 對照組 出院前一天于患者病房，告知患者本人及家屬出院后的護理要點及相關注意事項，包括跌倒的預防、功能鍛煉、心理護理、飲食、門診復查及電話隨訪時間和內容等。1）預防跌倒指導：重點強調引起跌倒的環境因素，如不合適的鞋子、濕滑的地板、擺放不合理的家具、不平坦路面和障礙物等。2）功能鍛煉指導：向患者發放由本研究小組制定并已被應用推廣的《出院康復指導手冊》，向患者說明出院后的功能鍛煉方法及注意事項，主要包括股四頭肌等長收縮訓練、踝泵訓練、直腿抬高訓練、屈膝和步行練習等；應遵循循序漸進原則，且勿過度。3）心理護理指導：告知患者家屬多傾聽患者主訴，鼓勵患者多聽輕松舒緩的音樂，多與家屬溝通交流；家屬應多陪伴、多鼓勵，可經常給患者講解身邊成功的病例，以增加患者戰勝疾病的信心，如發現異常及時與研究者進行溝通。4）飲食指導：指導并鼓勵患者多進食高鈣、高蛋白質、易消化的食物，避免出現便秘等消化系統癥狀，延緩疾病康復。5）復診、電話隨訪指導：①復診：通常情況下，患者一般于出院后第1、3、6個月進行門診復查。復查時，檢查患者功能鍛煉情況，指導正確的功能鍛煉方法；向患者示范禁忌動作（如髖關節角度不能小于90°；勿坐矮凳子；避免彎腰撿東西等）；強調患者回醫院進行復查的重要性；積極主動回答患者的疑慮或困惑。②電話隨訪：于患者出院后每2周進行1次，持續6個月，主要詢問患者功能鍛煉情況及功能恢復情況。

1.2.2 干預組 在對照組干預內容的基礎上，于功能鍛煉指導和復診、電話隨訪指導兩部分內容中增加OEP內容。1）功能鍛煉指導方面增加的OEP內容：①發放由研究小組根據老年股骨頸骨折疾病特點，參照OEP運動內容及等級而制定的《OEP指導手冊》（其中OEP的“8”字走部分與老年股骨頸骨折患者術后康復特點相悖，因而未被采用）；②采用光碟/U盤/E-mail/QQ/微信形式發放與OEP指導手冊相對應的視頻；③給予OEP運動指導，如熱身運動、肌力訓練和平衡訓練等；④指導患者及家屬填寫“個人運動日歷表”，并告知其目的、意義及必要性。2）復診、電話隨訪指導增加的OEP內容：①復診：由研究人員檢查患者OEP鍛煉情況、個人運動日歷表填寫情況，根據患者軀體功能情況逐步指導患者增加平衡訓練部分的難度，并適時添加負重帶重量進行肌力訓練；②電話隨訪：講解OEP的必要性，保證患者的依從性；出院后1個月內，由于患者的肌力水平比較低，尚處于假體適應期，因此該期主要指導患者進行OEP中的熱身運動、肌力訓練和平衡訓練中的坐位至站位訓練。出院后3個月內，告知患者在原有訓練的基礎上，增加屈膝、倒著走、側著走、腳尖-腳跟站立、腳尖-腳跟行走、單腿站、爬樓梯等平衡訓練；每次電話隨訪時，均需詢問患者OEP進行情況及功能恢復情況，督促患者每周按時進行OEP并記錄個人運動日歷表。

1.3 評價工具 1）MFES[11-13]：本研究選擇中文版MFES對老年股骨頸骨折患者FOF進行測量，該量表共含14個條目，分為室內活動條目（前9條）和室外活動條目（后6條），每個條目分11個等級（0～10分），14個條目的平均分作為最后得分，得分0分表示沒有信心；≤4分表示信心低下；4分＜信心中等＜10分；10分表示信心十足。2）HADS[14-15]：該量表分為焦慮（HADS-A）、抑郁（HADS-D）兩部分，各7個條目，合計14個條目，每個條目評分為0～3分四級評分， HADS-A/HADS-D總分≤21分。≤7分為無焦慮或抑郁；7分＜“臨界”焦慮或抑郁＜11分；≥11為明顯焦慮或抑郁。

1.4 評價時間 所有患者在入組當時（出院前一天）均簽訂知情同意書并填寫一般資料調查表，采用MFES、HADS分別于干預前（出院前一天）、干預后（干預6個月后）對2組進行測評。

1.5 統計學方法 本研究數據采用SPSS 20.0軟件進行處理分析。對于一般資料中的計數資料和等級資料采用例數、百分比進行描述，組間比較采用χ2檢驗或秩和檢驗；計量資料采用均數±標準差（± s ）進行描述，本研究計量資料符合獨立正態、方差齊的要求，故采用t檢驗進行組間比較。

2 結果

2.1 干預前后2組MFES得分比較 見表1。

表1 干預前后2組MFES得分比較（±s ，n=63） 分

表1 干預前后2組MFES得分比較（±s ，n=63） 分

注：與對照組比較，# P＜0.05；與干預前比較，△P＜0.05

組 別 干預前 干預后對照組 5.45±0.78 6.05±0.44△干預組 5.53±0.79# 6.75±0.64#△

2.2 干預前后2組HADS-A得分比較 見表2。

2.3 干預前后2組HADS-D得分比較 見表3。

表2 干預前后2組HADS-A得分比較（±s ，n=63） 分

表2 干預前后2組HADS-A得分比較（±s ，n=63） 分

注：與對照組比較，# P＜0.05；與干預前比較，△P＜0.05

組 別 干預前 干預后對照組 12.70±2.00 9.84±2.36△干預組 12.75±2.18# 5.86±1.05#△

表3 干預前后2組HADS-D得分比較（±s ，n=63） 分

表3 干預前后2組HADS-D得分比較（±s ，n=63） 分

注：與對照組比較，# P＜0.05；與干預前比較，△P＜0.05

組 別 干預前 干預后對照組 9.21±1.40 7.90±2.37△干預組 9.16±1.45# 4.10±0.61#△

3 討論

3.1 OEP可以降低老年股骨頸骨折患者FOF程度 本研究發現，經過為期6個月的OEP干預后，干預組跌倒自我效能水平明顯高于對照組（P＜0.05），說明OEP可以降低老年股骨頸骨折患者的FOF程度。這可能與以下方面有關：1）OEP干預方案的制定具有針對性。針對老年股骨頸骨折患者術后疾病特點，參照OEP運動內容及等級而制定的《OEP指導手冊》，將OEP進行了適當的調整，對于不適宜疾病特點的部分進行了刪減，如OEP的“8”字走部分，因老年股骨頸骨折術后患者進行“8”字走，可誘發髖關節脫位，影響術后康復效果，因此給予刪除。除運動內容進行調整外，對于OEP的運動等級嚴格根據患者病情進行設定，研究成員中的醫生能夠根據患者病情進行嚴格的設定，如出院時患者的活動能力均較差，運動等級較低，但出院后第1、3、6個月患者的活動能力會出現明顯的變化，因此有必要在患者進行門診復查時對于OEP運動等級的進一步調整。OEP方案的制定因個體差異而有所區別，嚴格依據患者病情，針對性較強，對患者跌倒自我效能水平的提高具有積極的作用。2）OEP可以改善老年股骨頸骨折患者的肌力和平衡力。本研究成員的前期研究得出與國內外相關研究一致結果：OEP可以改善老年股骨頸骨折患者的肌力和平衡力。通過老年股骨頸骨折患者肌力和平衡力的提高，提高了患者的軀體功能，與此同時結合跌倒的預防、常規功能鍛煉、心理護理、飲食護理等方面能夠較好地促進患者康復，增加患者的信心，減低FOF程度。3）研究對象的依從性。本研究對象均為大連市內四區常住居民，研究者所在醫院位于大連市中山區，研究對象中大連市中山區居民占較大比例，能夠保障對患者干預的可行性及有效性，患者復診率為100%。本研究醫院年股骨頸骨折行單側人工髖關節置換術患者達300余例，滿足了樣本量的獲取；本項目研究時間有3年余，最終獲取樣本量為126例，該126例患者均能嚴格履行知情同意書內容，依從性高，依從率為86.3%（根據患者的個人運動日記表進行計算得出），對患者跌倒自我效能水平的提高奠定了基礎，并保障了本研究數據的可信性。

3.2 OEP可以降低老年股骨頸骨折患者焦慮、抑郁程度 本研究的126名患者均經單條目問題法確定存在FOF心理，在出院前一天（干預前）HADS的測量值顯示，該126名患者均存在不同程度的焦慮、抑郁，這與van等[16]采用HADS對540名FOF社區老年人的調查結果相一致，說明FOF的老年股骨頸骨折患者會產生焦慮、抑郁。本研究采用復診、電話隨訪指導的方式進行干預，尤其于患者出院后每2周進行1次電話隨訪，持續6個月，能夠及時的捕捉患者的心理信息，并加以糾正（主要由本研究組中取得國家級二級心理咨詢證書1名進行），對于患者焦慮、抑郁等不良情緒的改善具有積極的作用，2組患者焦慮、抑郁程度均降低。本研究結果顯示，干預組焦慮、抑郁程度水平明顯低于對照組（P＜0.05），說明OEP可以降低老年股骨頸骨折患者焦慮、抑郁程度。這可能與OEP改善FOF程度有關，其主要原因可能是OEP能夠提高老年股骨頸骨折患者肌力和平衡力，而平衡力是FOF發生的保護性因素[17]。

4 小結

老年股骨頸骨折行單側人工髖關節置換術患者需要較長的康復期，在康復過程中對于跌倒的護理尤為重要，FOF是老年人面對跌倒而產生的一種負性情緒，是老年人跌倒發生的危險因素之一[18-19]，本研究根據老年股骨頸骨折患者病情制定的OEP可以改善老年股骨頸骨折患者FOF心理，減輕其焦慮抑郁情緒，為老年股骨頸骨折術后患者的延續護理提供了理論依據。但由于樣本量及樣本量僅局限在大連地區等原因，仍需進一步深入研究，增加其推廣性。