液體負(fù)平衡對AECOPD患者有創(chuàng)機(jī)械通氣的影響

程曦 沈亞偉

1中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第901醫(yī)院干部病房，合肥230000；2安徽醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，合肥230000

危重患者液體過負(fù)荷可能導(dǎo)致組織臟器水腫，毛細(xì)血管滲漏加重以及肺泡上皮氧彌散距離增加[1]。近年來多項針對膿毒癥、ARDS患者的研究也印證了液體過負(fù)荷對預(yù)后存在重要不利影響，包括延長機(jī)械通氣時間、增加并發(fā)癥、增加病死率等[2]。強(qiáng)化液體管理對膿毒癥、ARDS患者的治療有著積極意義[3]。但液體強(qiáng)化管理對慢性阻塞性肺疾病急性加重期(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)機(jī)械通氣患者的影響目前研究不多。因此，本研究旨在探討液體負(fù)平衡對AECOPD行機(jī)械通氣治療的影響作用，以期為AECOPD患者臨床液體管理提供更多依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會審批(醫(yī)科倫審2015第11號)且所有納入研究的患者均由本人或委托人簽署知情同意書。選擇2016年1月至2017年12月中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第901醫(yī)院(原解放軍第105醫(yī)院)重癥監(jiān)護(hù)室收治的COPD急性加重期患者43例，其中男27例，女16例，年齡(69.4±6.9)歲，年齡范圍61～79歲。所有患者都符合AECOPD診斷標(biāo)準(zhǔn)：既往明確診斷為COPD，此次咳嗽、咳痰、呼吸困難較平日明顯加重，血?dú)夥治鎏崾劲蛐秃粑ソ哌M(jìn)行性加重。經(jīng)常規(guī)治療無好轉(zhuǎn)，需行有創(chuàng)機(jī)械通氣者。

機(jī)械通氣指征：(1)意識障礙；(2)呼吸頻率＞35～40次/min或＜6～8次/min、呼吸節(jié)律異常或自主呼吸微弱或消失；(3)吸氧狀態(tài)下仍PaO2＜50 mm Hg(1 mm Hg=0.133 k Pa)；(4)PaCO2進(jìn)行性升高，pH進(jìn)行性下降；(5)呼吸衰竭經(jīng)常規(guī)治療后效果不佳，有病情惡化趨勢。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)床旁心臟超聲射血分?jǐn)?shù)(ejection fraction，EF)＜50%；(2)入ICU時血壓＜90/60 mm Hg，或平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)＜65 mm Hg；(3)中心靜脈壓(central venous pressure，MAP)＜5 cm H2O(1 cm H2O=0.098 k Pa)；(4)腦梗死急性期；(5)慢性腎功能不全。

1.2 研究方法 所有納入研究的43例患者均需行有創(chuàng)機(jī)械通氣，隨機(jī)分成液體管理組22例，對照組21例。常規(guī)治療：兩組均給予氣管插管，機(jī)械通氣(同步間歇指令+壓力支持模式)(PB840呼吸機(jī))，鎮(zhèn)靜，鎖骨下深靜脈置管，連續(xù)中心靜脈壓監(jiān)測，病原學(xué)檢查，抗感染，舒張支氣管等治療。每日所有患者均行自主呼吸實驗(spontaneous breath test，SBT)，評估脫機(jī)拔管指征，不通過則繼續(xù)機(jī)械通氣。一旦通過SBT即給予脫機(jī)拔管，并記錄機(jī)械通氣時間。若拔管后呼吸衰竭加重，則序貫應(yīng)用無創(chuàng)機(jī)械通氣，無創(chuàng)通氣時間與有創(chuàng)通氣時間合計為機(jī)械通氣時間。液體管理組給予靜脈持續(xù)泵入呋塞米，應(yīng)用機(jī)械通氣后72 h出量超過入量＞2 500 ml為液體負(fù)平衡達(dá)標(biāo)，對照組量出為入實現(xiàn)液體基本平衡。

液體平衡計算方法：24 h尿量+不顯性失水-總?cè)肓?由于患者機(jī)械通氣溫化濕化，呼吸丟失水分不計，不顯性失水僅考慮皮膚排出，計為500 ml/24 h)

液體管理組患者負(fù)平衡處理過程中動態(tài)監(jiān)測內(nèi)環(huán)境，對于電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡及時干預(yù)。若存在下列情況則暫停呋塞米應(yīng)用：(1)心率＞100次/分；(2)MAP＜60 mm Hg；(3)CVP＜5 cm H2O；(4)LAC＞2.5 mmol/L。

1.3 監(jiān)測指標(biāo) 觀察并記錄兩組治療72 h前后心率(heart rate，HR)、MAP、CVP、平臺壓(Pplat)、氧合指數(shù)(oxygen partical pressure fraction of inspired，PaO2/FiO2)、pH值、PaCO2、LAC、B型腦鈉肽(brain Natriuretic peptide，BNP)、機(jī)械通氣時間、住ICU時間、病死率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以±s表示，計數(shù)資料以頻數(shù)(%)表示。組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料樣本率的比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床基本資料比較 兩組在年齡、體質(zhì)量以及治療前的各項實驗室指標(biāo)、疾病嚴(yán)重程度評分方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。液體管理組和對照組在合并疾病方面，高血壓(10比8，χ2=0.24，P=0.63)，糖尿病(6比7，χ2=0.19，P=0.67)，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(4比7，χ2=1.30，P=0.26)，差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組有創(chuàng)機(jī)械通氣均應(yīng)用同步間歇指令通氣(synchronized intermittent madatory ventilation，SIMV)+壓氣支持通氣(pressure support ventilation，PSV)模式，潮氣量均給予8 ml/kg理想體質(zhì)量。淺鎮(zhèn)靜(Ramsay評分3～4分達(dá)標(biāo))。

2.2 兩組治療72 h前后實驗室指標(biāo) 治療初始階段兩組間各項實驗室指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療72 h前后組內(nèi)各項指標(biāo)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。進(jìn)一步組間比較，治療72 h后，在HR(t=-0.80，P=0.43)、MAP(t=-1.07，P=0.29)、pH值(t=1.16，P=0.25)、PaCO2(t=1.18，P=0.25)、LAC(t=-0.82，P=0.42)方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，而在CVP(t=-3.27，P=0.002)、Pplat(t=-2.70，P=0.01)、氧合指數(shù)PaO2/FiO2(t=2.49，P=0.02)、BNP(t=-2.29，P=0.03)等指標(biāo)方面，液體管理組均明顯優(yōu)于對照組(P＜0.05)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

2.3 兩組臨床指標(biāo)比較 液體管理組在機(jī)械通氣時間、住ICU時間均短于對照組，且差異差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，而28 d病死率兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，均各有1例死亡，見表3。

表1 基本資料比較

表2 兩組治療72 h前后實驗室指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組治療72 h前后實驗室指標(biāo)比較(±s)

注：HR為心率；MAP為平均動脈壓；CVP為中心靜脈壓；Pplat為平臺壓；PaO2/FiO2為氧合指數(shù)；pH為血酸堿度；PaCO2為動脈二氧化碳分壓；LAC為動脈血乳酸；BNP為腦鈉肽；1 mm Hg=0.133 k Pa；1 cm H2O=0.098 k Pa；與同組初始比較，a P＜0.05

組別例數(shù)HR(次/min)MAP(mm Hg)CVP(cm H2O)初始72 h后初始72 h后初始72 h后液體管理組22 122.8±18.6 82.2±10.6 73.4±14.2 61.4±10.1 15.7±2.3 7.7±4.6對照組21 125.2±24.1 85.1±13.7 71.6±8.9 64.5±8.2 14.3±3.7 12.7±5.4 t值0.37 0.80 0.49 1.07 1.49 3.27 P值0.72 0.43 0.62 0.29 0.14 0.002組別例數(shù)Pplat（cm H2O）初始72 h后pH PaO2/FiO2（mm Hg）初始72 h后初始72 h后液體管理組22 25.2±7.1 18.5±5.6 175.9±10.1 266.8±24.1 7.18±0.09 7.47±0.04對照組21 27.8±9.6 23.6±6.5 182.2±15.8 242.9±37.9 7.22±0.07 7.45±0.07 t值1.01 2.70 1.56 2.49 1.62 1.16 P值0.31 0.01 0.13 0.02 0.11 0.25組別例數(shù)PaCO2（mm Hg）初始72 h后LAC（mmol/L）初始72 h后BNP（ng/L）初始72 h后液體管理組22 82.7±7.8 40.9±6.5 2.3±0.4 1.5±0.7 928±533 375±269對照組21 80.2±5.5 38.7±4.4 2.1±0.5 1.7±0.9 1 075±647 612±401 t值1.21 1.18 1.45 0.82 0.81 2.29 P值0.23 0.25 0.15 0.42 0.42 0.03

表3 兩組臨床指標(biāo)比較

3 討論

液體負(fù)荷過重導(dǎo)致組織臟器水腫，損害臟器功能。在肺臟可導(dǎo)致肺順應(yīng)性下降，氧彌散障礙；在心臟可導(dǎo)致收縮和舒張功能下降，心肌順應(yīng)性下降；在腎臟由于水腫、腎臟血流減少、灌注不足，反過來進(jìn)一步加重液體負(fù)荷。因此越來越多的證據(jù)表明液體負(fù)荷過重與危重患者的不良預(yù)后有關(guān)，強(qiáng)化液體管理可能使危重患者獲益[4]。一項針對膿毒癥液體復(fù)蘇的研究發(fā)現(xiàn)，在復(fù)蘇后12 h和96 h仍存在液體正平衡的患者病死率明顯升高[5]。Semler等[6]在一項回顧性分析中發(fā)現(xiàn)對特定類型ARDS患者來說保守的液體管理比開放性的液體輸注要明顯改善病死率和減少機(jī)械通氣時間。而在行腎替代治療的患者中也有類似發(fā)現(xiàn)，液體過負(fù)荷導(dǎo)致90 d病死率明顯升高[7]。

國內(nèi)王麗丹等[8]也報道對ARDS患者實施保守的液體管理策略，較開放液體管理組可以降低血管外肺水，機(jī)械通氣時間、住ICU時間明顯縮短。左風(fēng)利等[9]對61例嚴(yán)重?zé)齻颊邆?～10 d實施保守的液體管理，即適當(dāng)控制補(bǔ)液總量+通過利尿促進(jìn)體液排出，結(jié)果可有效減少嚴(yán)重?zé)齻匚掌谝后w凈平衡，促進(jìn)體液回吸收和減輕容量負(fù)荷，對預(yù)防和減輕早期嚴(yán)重?zé)齻嗡[與肺部并發(fā)癥具有積極作用。

以往的研究集中在膿毒癥液體復(fù)蘇、ARDS機(jī)械通氣的患者，較少涉及AECOPD呼吸衰竭機(jī)械通氣患者的液體管理。AECOPD存在持續(xù)氣流受限導(dǎo)致肺通氣功能障礙，隨著病情進(jìn)展肺泡和毛細(xì)血管大量喪失，彌散面積減少，導(dǎo)致肺換氣功能障礙。如果此時肺間質(zhì)或肺實質(zhì)水腫增加，支氣管水腫通氣阻力增加，同時氧彌散距離增加，進(jìn)一步損害肺的通氣換氣功能。減輕液體負(fù)荷，控制肺水理論上對AECOPD患者也能獲益，因此本研究選取AECOPD需機(jī)械通氣的患者為研究對象，探討液體管理對其影響。

通過本研究發(fā)現(xiàn)，以機(jī)械通氣開始后72 h內(nèi)液體負(fù)平衡2 500 ml為目標(biāo)的液體管理組，在CVP、Pplat、PaO2/FiO2、BNP等指標(biāo)明顯優(yōu)于對照組。CVP反映右心前負(fù)荷，隨著液體管理組的脫水治療，循環(huán)容量減少，勢必會造成CVP值較對照組有明顯降低；BNP[10]反映心腔室壁應(yīng)力，一定范圍內(nèi)，心室壁應(yīng)力越大BNP越高，反之亦反，當(dāng)脫水治療造成前負(fù)荷減少，回心血量下降，心室壁應(yīng)力隨之下降時，BNP亦表現(xiàn)為降低；Pplat[11]反映肺泡壓，它的改變一定程度上反映肺順應(yīng)性，危重患者若液體負(fù)荷過重，肺水則隨之增加，起初肺血管內(nèi)液進(jìn)入肺間質(zhì)導(dǎo)致肺間質(zhì)水腫，若液體負(fù)荷持續(xù)得不到改善，則進(jìn)一步發(fā)展成肺實質(zhì)水腫，導(dǎo)致肺含水量增加，肺總重量增加，肺順應(yīng)性下降Pplat升高，同時由于過多的肺水造成肺泡滲出增加，導(dǎo)致氧彌散距離增加，換氣功能障礙，PaO2/FiO2隨之下降，嚴(yán)重時可影響通氣功能。因此，正如本研究中所呈現(xiàn)的，通過液體管理，減少肺水，提高了肺順應(yīng)性，降低了Pplat，同時也能使PaO2/FiO2改善。

進(jìn)一步比較兩組的機(jī)械通氣時間、住ICU時間、液體管理組同樣有顯著改善。一方面可能由于液體負(fù)平衡減輕了心臟前負(fù)荷，改善了心功能，另一方面肺組織液體負(fù)荷減輕，通氣換氣功能均能受益。心肺交互作用進(jìn)入良性循環(huán)，其他組織臟器的灌注例如腎臟亦得到改善，最終縮短了機(jī)械通氣時間和住ICU時間。

兩組28 d病死率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。原因可能在于，一方面從病理生理角度看，COPD是由于細(xì)支氣管、終末呼吸性支氣管的塌陷、重塑及痰液堵塞造成的通氣障礙，過度液體負(fù)平衡不利于痰液引流，影響通氣，導(dǎo)致不良結(jié)局。另一方面，對患者強(qiáng)化液體管理的前提是液體負(fù)荷狀態(tài)的動態(tài)評估，如果不能對患者的容量狀態(tài)進(jìn)行準(zhǔn)確的評估而均給予液體負(fù)平衡策略，將不能帶來預(yù)后的改善。

綜上，對AECOPD引起的呼吸衰竭需行有創(chuàng)機(jī)械通氣的患者而言，液體負(fù)平衡管理對氧合改善、減少機(jī)械通氣時間及住ICU時間是有利的。而對于遠(yuǎn)期預(yù)后的影響需要進(jìn)一步更深入的研究。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突