冠心病患者PCI治療后發生造影劑腎病的危險因素分析

張建銘

（福建省南平市第二醫院，福建南平354200）

冠心病發病率逐年上升，在藥物治療的基礎上，經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）開通血管恢復血流能有效改善癥狀。隨著介入手術廣泛開展，含碘造影劑也隨之大量使用，造影劑腎病（contrast induced nephropathy，CIN）成為PCI術的并發癥之一。目前關于CIN的發病機制、危險因素尚不明確，臨床上常用預防CIN辦法有水化、使用低劑量造影劑、避免使用腎毒性藥物等，其有效預防措施有限。如何早期識別高危CIN患者尤為重要。本研究對收集冠心病行PCI治療的患者相關信息，分析導致CIN的相關危險因素，分析早期能有效預測CIN風險的相關指標，探討CIN治療策略。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2015年5月至2018年4月我院收治的行PCI治療的冠心病患者共269例，其中男性158例，女性111例，年齡（70.3±7.1）歲。所有患者均使用低滲非離子造影劑（碘佛醇）。排除標準：造影劑過敏、嚴重心功能不全、惡性腫瘤、感染、術前使用腎毒性藥物、腎功能不全、貧血、甲狀腺功能亢進。

1.2 研究方法

記錄患者一般情況（年齡、伴隨疾病、體質指數、個人史）、手術情況（冠脈病變支數、造影劑用量、支架數目）、圍手術用藥、術前及術后生化指標等資料。CIN的診斷標準：使用造影劑后48h內血清肌酐（Scr）比基礎值升高44.2mmol/L或≥25%[1]。將研究對象按照是否發生CIN，分為CIN組（46例）和非CIN組（223例）。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 兩組間一般資料比較

兩組比較，性別比例、高血壓、吸煙史、體質量指數無統計學差異（P＞0.05）。與非CIN組比較，CIN組年齡更大，合并糖尿病患者更多，差別有統計學意義（P<0.05），詳見表 1。

2.2 兩組間臨床資料比較

與非CIN組比較，CIN組血糖、尿酸、同型半胱氨酸、術后48h肌酐、造影劑用量更高，差別有統計學意義（P<0.05）。兩組間膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、術前肌酐、術后24h肌酐、用藥情況、病變血管個數、植入支架個數無差別（P>0.05），詳見表 2。

2.3 多因素Logistic回歸分析

以是否發生CIN為應變量，以年齡、是否高血壓、是否糖尿病、是否吸煙、體質量指數、生化指標、造影劑用量、病變血管個數、植入支架數量等為自變量，進行多因素Logistic回歸分析。結果顯示，年齡、糖尿病、尿酸、同型半胱氨酸、造影劑用量是影響CIN發生的獨立危險因素。詳見表3。

表1 對比觀察組和對照組患者臨床療效 [n(%)]/(±s)

表1 對比觀察組和對照組患者臨床療效 [n(%)]/(±s)

注：與非CIN組比較，*P<0.05。

組別非CIN組CIN組例數（n）223 46年齡（歲）63.5±7.6 73.2±8.8*男體質量指數（kg/m2）133（59.6）25（54.3）高血壓161（72.2）27（58.7）糖尿病78（34.9）29（63.0）*吸煙115（51.6）19（41.3）24.9±2.2 23.1±2.8

表2 兩組間臨床資料比較 (±s)/[n(%)]

表2 兩組間臨床資料比較 (±s)/[n(%)]

注：與非CIN組比較，*P<0.05。

臨床指標空腹血糖(mmol/L)膽固醇（mmol/L）甘油三酯（mmol/L）低密度脂蛋白（mmol/L）高密度脂蛋白（mmol/L）尿酸（mmol/L）同型半胱氨酸（μmol/L）術前肌酐（μmol/L）術后24h肌酐（μmol/L）術后48h肌酐（μmol/L）圍手術期用藥他汀ACEI/ARB介入手術情況造影劑用量（mL）病變血管個數植入支架個數非CIN組（n=223）6.3±1.1 5.6±0.9 1.9±0.8 2.9±0.9 1.0±0.7 365.4±101.5 12.2±6.3 75.7±12.6 83.9±14.4 89.7±15.3 209（93.7）188（84.3）158.2±38.6 1.7±0.8 1.6±0.8 CIN 組（n=46）8.7±1.2*5.3±1.1 2.1±0.9 3.3±0.7 0.8±0.6 495.2±115.3*18.4±5.7*79.2±13.2 91.2±15.6 108.7±16.9*41（89.1）34（73.9）171.2±41.4*1.9±0.7 1.8±0.6

表3 Logistic回歸分析

3 討 論

CIN是造成醫源性腎損害的重要因素。正常人群中CIN發生率約為0.6%-2.3%。行PCI術患者CIN發生率明顯升高。2004年Mehran等研究發現5571名患者行PCI術后CIN總的發生率為13.1%”[2]。急診PCI患者CIN發生率升高，有文獻報道可達到28%（338例患者中發生94例）[3]。本研究納入冠心病患者315例，均行擇期PCI治療，發生CIN46例，發生率為14.6%。CIN不僅會讓患者住院時間延長，還會導致死亡率升高。國外研究[4]表明接受放射造影手術的16248名住院患者中，發現183名患者在接受造影劑后2d內發生造影劑相關性腎衰竭（定義為血清肌酐水平至少增加25%至至少177μmol/L[2mg/dL]）。對比手術而沒有發生腎衰竭患者，無腎功能衰竭患者的死亡率為7%，而相應指標有腎功能衰竭的患者的死亡率為34%（比值比，6.5；P<0.001）。

CIN病因復雜，其機制還處于研究階段尚不明確。造影劑改變腎血供，通過腎血管痙攣性收縮，引起腎內血流重新分配，導致腎髓質缺血，引起腎臟缺血性損傷。造影劑直接細胞毒性，并產生氧自由基引起腎小管的損傷，也可導致缺血損傷及免疫介導的組織損傷[5]。造影劑激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統，內皮素、腺苷、前列腺素和一氧化氮等分泌失衡導致腎血管收縮[6]。

尿酸作為嘌呤代謝產物，和心血管疾病密切相關。國內賈萬明等[7]發現冠心病合并糖尿病患者，血尿酸升高者CIN發生率高于血尿酸正常患者，多元回歸分析亦提示尿酸升高是造影劑腎病的發生風險的獨立危險因素.國外Elbasan等[8]對835個急性ST段抬高心肌梗死并行急診PCI患者進行研究，現CIN組（80例）尿酸水平較非CIN組（755例）明顯升高，多元回歸分析提示尿酸、糖尿病、SYNTAX評分是CIN的危險因素。本研究結果和既往國內外研究一致，發現CIN組相對于非CIN組，術前尿酸水平明顯升高。多因素Logistic回歸分析提示尿酸水平升高是CIN的獨立危險因素。尿酸通過可抑制一氧化氮系統，增強炎癥反應[9]促進氧化應激[10]、腎素一血管緊張素一醛固酮系統激活和內皮功能障礙[11]、刺激血管平滑肌細胞增殖、促炎性因子釋放[12]等導致腎損傷。

本研究發現，CIN組相對于非CIN組，術前同型半胱氨酸水平明顯升高。多因素Logistic回歸分析提示同型半胱氨酸水平升高是CIN的獨立危險因素。這與國內研究結果一致。許豪等[13]發現冠心病合并高同型半胱氨酸血癥患者，其CIN的發生率明顯高于冠心病且同型半胱氨酸水平正常患者。有研究發現[14]對同型半胱氨酸進行分層，CIN發生率隨著同型半胱氨酸水平升高而升高。Kim等[15]對572例行PCI治療的患者根據同型半胱氨酸水平，分為三組，其CIN發生率依次升高，（由低到高，分別為4.7%、7.3%和24.2%，P<0.001），在多重 Logistic回歸模型中，高同型半胱氨酸血癥是CIN的獨立危險因素。既往多數研究表明同型半胱氨酸與動脈硬化密切相關，其主要通過高同型半胱氨酸血癥誘導氧化應激和內皮功能障礙發揮作用。血漿中高濃度的同型半胱氨酸會損害血管內皮細胞，抑制一氧化氮釋放，增加氧自由基釋放，加強氧化應激反應，引起血管痙攣和血管平滑肌細胞增生，導致動脈粥樣硬化的形成和血管內皮功能紊亂。

本研究發現，年齡、糖尿病、尿酸、同型半胱氨酸、造影劑用量是CIN風險的獨立危險因素。尿酸、同型半胱氨酸對血管的損害與CIN的發病在病理生理機制方面有共同點，參與的CIN的發病過程。術前檢測尿酸、同型半胱氨酸，有利于早期發現CIN高危人群。目前關于CIN最有效治療為水化，其他的藥物治療包括碳酸氫鈉、他汀類、乙酰半胱氨酸等。有研究報道[16]通過口服別嘌醇降尿酸治療，可以降低CIN發生率。是否降低同型半胱氨酸水平能否降低CIN發生，暫無相關文獻報道。水化是針對CIN的公認治療辦法，其他藥物治療是否有效，有待更多研究進一步證實。本研究作為單中心研究，樣本例數不足，關于CIN的危險因素及治療靶點，需要更多更大規模試驗進一步研究明確。