乳腺腔鏡經腋下小切口行乳腺癌保乳術對早期乳腺癌患者術后MMP-9、CEA水平變化的影響

王文勝 張雙林 馬志強 李 帥 吳海濱 張筱楊 張冠男

乳腺癌為女性群體多發惡性腫瘤疾病，Singh等[1]研究指出，乳腺癌發病率約占機體惡性腫瘤總發病率的7%～10%，在女性惡性腫瘤疾病中僅低于子宮癌，對患者身心健康造成了極大影響。同時，臨床相關研究表明，若乳腺癌患者未得到及時救治，則癌細胞極易發生擴散，增加治療難度及疾病病死率，影響預后效果[2-3]。目前，臨床多通過外科手術對早期乳腺癌患者進行治療，其中改良根治術較常用，但趙文生等[4]研究顯示，人們對乳腺癌治療效果提出更高要求，不僅要取得良好效果，同時希望保留乳房美觀，因此乳腺癌手術治療模式逐漸發生轉變，導致改良根治術難以滿足臨床實際需求。Lai等[5]表明，保乳治療有效體現了臨床對乳腺癌進展規律具有新的認知，其不僅能取得良好效果，且能保留乳房外形及功能，已成為早期乳腺癌重要治療方式。但乳房皮膚切口瘢痕及為腋窩淋巴結清掃所行切口仍會在乳房上遺留一定瘢痕，影響乳房外觀，而乳腺腔鏡的引用為早期乳腺癌臨床治療提供了新的思路及途徑，但目前臨床關于乳腺腔鏡經腋下小切口實施乳腺癌保乳術具體應用價值的報道研究較少。為此，本研究選取我院66例早期乳腺癌患者，分組探討乳腺腔鏡經腋下小切口行乳腺癌保乳術對其術后MMP-9、CEA水平變化的影響。現報告如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月至2016年4月河南大學第一附屬醫院66例早期乳腺癌患者，隨機數字表法分為對照組與研究組，各33例。對照組年齡35～59歲，平均(46.31±10.94)歲；TNM分期：Ⅰ期18例，Ⅱ期15例；腫瘤直徑1.1～2.8 cm，平均(2.01±0.60)cm；病灶距乳頭距離3.1～5.3 cm，平均(4.13±1.02)cm。研究組年齡33～62歲，平均(45.83±11.14)歲；TNM分期：Ⅰ期20例，Ⅱ期13例；腫瘤直徑0.9～2.6 cm，平均(1.97±0.55)cm；病灶距乳頭距離3.2～5.6 cm，平均(4.08±0.84)cm。對比兩組年齡、TNM分期、腫瘤直徑、病灶距乳頭距離等基線資料無明顯差異(P>0.05)，可進行對比研究，且本研究經我院倫理委員會審批通過。

1.2 納入標準

①符合人民衛生出版社第8版《外科學》中乳腺癌臨床診斷標準[6]；②TNM分期為Ⅰ～Ⅱ期；③腫瘤直徑≤3 cm，病灶距乳頭距離≥3 cm；④知曉本研究手術方案，簽署同意書。

1.3 排除標準

①腫瘤和皮膚、胸大肌發生粘連；②乳頭發生內陷或偏斜，存在明顯酒窩征；③并發嚴重腎肝心臟器病變；④并發其他惡性腫瘤疾病者；⑤既往有胸壁及乳腺放射治療史者；⑥并發感染性疾病及免疫系統病變者。

1.4 方法

1.4.1 對照組 采用乳腺癌改良根治術，全身麻醉，參照患者乳房形態、大小及腫瘤具體部位行梭形切口或橫梭形切口，確保腫瘤邊緣距手術切口≥3 cm，游離皮瓣，自內下象限向外上象限對乳腺與深面胸大肌筋膜予以分離，直至胸大肌外緣，清掃胸大肌與胸小肌間淋巴結及腋窩淋巴結，沖洗手術創面，常規放置引流管，對皮膚切口進行間斷縫合后，加壓包扎，術后3 d撤除引流管。

1.4.2 研究組 采用乳腺腔鏡經腋下小切口行乳腺癌保乳術，全身麻醉，于腋下皺襞行手術切口，長3～5 cm(參照患者體型及乳房大小明確具體長度)，手術初期采用5 mm 0°普通電視腹腔鏡，后改用手術腔鏡器械，包括可視牽開器及超聲刀等；銳性剖開皮膚，游離薄層皮瓣，沿預切線將乳腺組織和周邊組織上下沿切開，連同胸肌筋膜自外上向內下掀起，以組織鉗將待切除腺體組織盡量向外牽拉，以電刀及長形剪刀分離臨近切口的腺體組織，若肉眼直視下分離較困難，則置入可視牽開器輔助操作；以剪刀對上、下、內緣行切割處理，以電刀或電剪分離乳腺下方及胸肌前組織，將切斷組織自切口處提出，以縫線對上、下、內緣予以標記；創面填塞紗布，手術向外上方轉，于腔鏡輔助下實施腋窩淋巴結清掃；腋窩處多點分層次注入200～350 ml脂肪溶解液，10 min后于腋窩切口部位放置負壓抽吸器頭，抽吸腋窩脂肪，清理腋窩淋巴結；術中切緣病理檢查結果若確定為陽性，則將周邊1 cm左右乳腺組織切除；常規放置引流管，加壓包扎處理。

1.5 觀察指標

①兩組手術情況(手術用時、術中失血量、住院時間)。②兩組乳房美觀效果，兩側乳房對稱，外觀正常，外表和對側無明顯差異，雙側乳頭水平高度差≤1 cm為優；兩側乳房對稱，外形較對側乳房略小，雙側乳頭水平高度差為1～2 cm為良；兩側乳房基本對稱，外形較對側乳房略小，雙側乳頭水平高度差為2～3 cm為可；兩側乳房明顯不對稱，外形較對側乳房明顯縮小，且雙側乳頭水平高度差≥3 cm為差；乳房美觀效果優良率=(優+良)/總例數×100%[7]。③術前及術后抽取兩組空腹靜脈血4 ml，離心處理(3 000 r/min，10 min)，取上清液，采用雙抗體夾心酶聯免疫分析法測定血清基質金屬蛋白酶-9(MMP-9)水平，采用放射免疫法測定血清癌胚抗原(CEA)水平，試劑盒均購自上海生工生物工程有限公司。④兩組并發癥發生率。

1.6 統計學分析

2 結果

2.1 兩組手術情況比較

研究組手術用時、術中失血量、住院時間少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組手術情況比較

2.2 兩組乳房美觀效果對比

經秩和檢驗，研究組乳房美觀效果優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，且研究組乳房美觀優良率(93.94%)高于對照組(63.64%)，差異有統計學意義(χ2=9.066，P<0.05)。見表2。

表2 兩組乳房美觀效果對比(例，%)

2.3 兩組手術前后血清MMP-9及CEA水平比較

術前兩組血清MMP-9及CEA水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)，術后兩組血清MMP-9及CEA水平較術前降低，且研究組低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組手術前后血清MMP-9及CEA水平比較

2.4 兩組并發癥發生率比較

研究組并發癥發生率(9.09%)低于對照組(33.33%)，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組并發癥發生率比較(例，%)

3 討論

乳腺癌為常見惡性腫瘤疾病，近些年，受諸多因素影響，乳腺癌發病率不斷增高。同時，國內外相關研究指出，雖原位乳腺癌無致命性，但乳腺癌細胞喪失正常細胞特性，細胞間連接較松散，極易發生脫落，隨淋巴液或血液向全身播散，進而引發轉移，對患者生命構成極大威脅[8-9]。因此，乳腺癌發病后應立即給予有效治療。

目前，早期乳腺癌首選治療措施仍為外科手術，其中乳腺癌根治術及乳腺癌改良根治術等傳統手術均屬開放術式，雖可有效切除病灶，但創傷較大，術中失血量多，不利于術后機體功能及早康復。同時，乳腺癌改良根治術中所作梭形切口較大，可造成術后乳房缺失，遺留巨大瘢痕，對乳房美觀產生嚴重影響，對患者造成極大心理陰影與創傷。隨著女性患者對術后乳房美觀效果要求不斷提高，保乳手術逐漸成為當前早期乳腺癌主要治療術式，并且隨著醫療技術持續發展完善，乳腺腔鏡被引入早期乳腺癌臨床治療。韓素芬[10]研究證實，于腔鏡輔助下實施保乳手術可有效切除病灶，保留患者乳房，不僅能滿足患者生理需求，且術后并發癥較少，安全性較高。而本研究于腋下行小切口實施乳腺腔鏡保乳手術，切口位置較隱蔽，術后乳房上不會遺留切口瘢痕，可進一步提高乳房美觀效果。腔鏡顯像系統具有放大功能，利于術者精準實施解剖分離操作，保證手術切除效果，且止血更加徹底。此外，自胸前壁皮膚至腋窩處切口瘢痕也會對患者乳房美觀產生一定影響，且會對肩關節正常活動產生不同程度損害，而乳腺腔鏡經腋下小切口行乳腺癌保乳術則可有效避免這一弊端。同時，乳腺腔鏡經腋下小切口行乳腺癌保乳術僅需行1個長度為3～5 cm的切口便可實施手術，即使術中操作存在一定難度，但借助腔鏡器械則能便捷的同時進行乳腺癌腫切除及腋窩淋巴結清掃。賀功建[11]研究結果表明，采用乳腺腔鏡經腋下小切口行乳腺癌保乳術患者手術用時、術中失血量較少，且美容效果高達92.5%，而本研究結果也表明，研究組手術情況、乳房美觀效果均優于對照組，有力佐證乳腺腔鏡經腋下小切口行乳腺癌保乳術治療早期乳腺癌具有有效性，可明顯縮短手術用時，減少術中出血量，改善術后乳房美觀效果。

CEA是1種具備人類胚胎特性決定簇的酸性糖蛋白物質，正常細胞轉化為惡性細胞過程中，可導致腫瘤細胞基因調控發生一定損傷，引起胚胎細胞相關基因調節失調，造成大量CEA生成與釋放。同時，Lee J S[12]及劉平賢[13]研究顯示，乳腺癌患者血清CEA水平異常增高，且經有效治療后其表達水平明顯降低，因此可將其用于乳腺癌臨床療效及預后效果評估與預測。而MMP-9為基質金屬蛋白酶家族重要成員，國內外相關研究表明，MMP-9可降解基底膜中主要成分Ⅳ型膠原及細胞外基質，其在乳腺癌侵襲轉移過程中具有重要參與[14-15]。而本研究中，術后研究組血清MMP-9及CEA水平低于對照組，提示乳腺腔鏡經腋下小切口行乳腺癌保乳術在降低乳腺癌患者血清MMP-9及CEA水平、抑制癌灶侵襲轉移中更具顯著優勢。此外，研究組并發癥發生率較對照組低，表明該術式不僅治療效果良好，且利于減少術后并發癥，具有較高安全性。

綜上所述，采用乳腺腔鏡經腋下小切口行乳腺癌保乳術治療早期乳腺癌效果顯著，可減少手術用時及失血量，降低血清MMP-9及CEA水平，提高乳房美觀效果，且并發癥發生率較低，但本研究未對患者進行隨訪研究，因此該術式對早期乳腺癌患者預后效果的影響仍需臨床延長隨訪觀察時間進一步探究證實。