急慢性創面的美容修復

[摘要]“燒創傷創面美容修復”的理念提出15年來，伴隨著醫學科學及其相關學科領域的蓬勃發展，新技術、新材料、新理念等不斷涌現，以及對燒創傷創面美容修復深入地臨床研究與探索，極大地豐富和完善了燒創傷創面美容修復理念，一些陳舊的觀念和原則被修正，賦予其新的內涵，并將其應用范圍不斷拓展。本文系統總結了從“燒創傷創面美容修復”到“創面的美容修復”的發展歷程，以及從理念到技術的轉變，同時，介紹了國內在創面美容修復領域的工作現狀。

[關鍵詞]急性創面;慢性創面;創面修復;美容修復

[中圖分類號]R622? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2019）04-0002-02

Abstract： Since concept of “cosmetic repair of wounds by burn and trauma” has put foward fifteen years， with the vigorous development of medical science and other disciplines， new techniques， materials and concepts continuously sprung up， and cosmetic repair of wounds by burn and trauma were made thorough study and probe. The concept of cosmetic repair of wounds by burn and trauma has being extremely enriched and perfected， some outmoded ideas and princeples were corrected， new contents were added， and its application limit was developed. This paper systematicly? summed up development from “cosmetic repair of wounds by burn and trauma” to “cosmetic repair of wound”， and change from concept to technique. At the same time， it introduced domestic current situation of cosmetic repair of wound.

Key words： acute wound; chronic wound; wound repair; cosmetic repair

2004年，筆者在總結既往臨床研究的基礎上，提出“燒創傷創面美容修復”的理念[1]，15年來，伴隨著醫學科學及其相關學科領域的蓬勃發展，新技術、新材料、新方法、新設備、新理念不斷涌現，進一步對燒創傷創面美容修復進行了深入地臨床研究與探索，極大地豐富和完善了燒創傷創面美容修復理念，一些陳舊的觀念和原則被修正或打破，賦予其新的內涵，并將其應用范圍不斷拓展，不再僅僅局限于燒創傷創面，而是應用到各種急慢性創面的外科治療，甚至皮膚良性與惡性腫瘤切除后的修復，均取得了非常滿意的臨床療效[2-6]。據此，將“燒創傷創面的美容修復”擴展為“創面的美容修復”，并對原有定義進行了修正，修正后的定義為：在處理各種原因所致創面時，要遵照循證醫學原則，充分采用醫學美學的最新研究成果和整形美容外科新技術、新方法、新理念，按照組織損傷類型，在最大限度恢復其完整性和生理功能的基礎上，輔以現代康復治療技術，盡可能達到無或減少瘢痕增生、色素沉著、色素缺失，使修復部位外形達到或基本符合美學要求[7]。創面美容修復的核心是將創面修復、功能重建和外形恢復有機整合到一起，是創面修復的終極目標，適用于各種急慢性創面的修復。本期特組織“急慢性創面的美容修復”專欄，以介紹國內在該領域的工作現狀。

1? 新型創傷創面的美容修復

自動化和智能化是現代工農業生產的特征，為滿足提高工作效率、減輕勞動強度的現實需要，各種創新性思維促成種類繁多的機械裝置不斷涌現。這些新型設備的構造與操作流程五花八門，從而使一線從業人員很難熟練掌握，由此導致各種既往未曾出現的損傷類型。徐承新等[8]報告了1例由于操作中使用水泥灌漿泵不善，高壓水泥漿高速噴出導致右側腹股溝和右大腿腔隙性損傷，這種損傷的特點是傷口小，但存在較大的深部腔隙，而且高壓水泥漿將肌肉損傷后凝固在肌肉斷端起到止血作用，清創時若單純考慮徹底清除異物，勢必增加出血量。因此，在適度清除異物后反復換藥，逐步清除異物，并在條件允許的情況下輔以封閉負壓治療技術，為修復這種腔隙性創面奠定基礎，最后以嵌合皮瓣中的肌瓣填塞創腔，皮瓣修復創面，取得了滿意的修復效果。

2? 壓瘡的美容修復

隨著我國人口老齡化和道路交通傷發生率的持續提高，壓瘡發生率也相應地增加，根據其臨床特點，筆者將其分為竇道型、潰瘍型和混合型，并提出了“全身支持，分型治療，化整為零，反復清創，延遲修復”的20字治療原則[9]。陳黎明等[10]將傳統的闊筋膜張肌肌皮瓣的設計改良為以闊筋膜張肌為蒂的島狀皮瓣，其在血供上和傳統設計完全一致，改良后的皮瓣具有組織利用率高、皮瓣制備簡單、損傷輕、手術時間短、供區多可直接縫合等優點，利用這種方式修復8例壓瘡，療效良好，更重要的是避免了供區植皮封閉之弊。

3? 穿支皮瓣與美容修復

對股前外側皮瓣血供進行溯流求源的解剖學研究，發現旋股外側動脈降支恒定發出肌皮動脈穿支和肌間隙皮（穿）支，是股前外側皮瓣的主要軸心血管，由此提出股前外側皮瓣[11]。臨床應用30多年的實踐表明，該皮瓣無論從血管解剖、皮瓣設計與切取、供區處理等諸多方面具有優勢，從而成為整形外科應用最為廣泛的皮瓣之一。林樾等[12]對采用25塊游離股前外側穿支（肌）皮瓣修復24例各種復雜創面患者的療效和手術并發癥進行了評估，認為應用游離股前外側穿支（肌）皮瓣修復復雜創面效果良好，供區損傷小，針對血管危象等嚴重并發癥，需做到早發現、早處理，手術是唯一有效治療手段。此外，為了了解采用腓腸內側動脈穿支皮瓣修復面頰部惡性腫瘤切除術后皮膚軟組織缺損的臨床效果，趙聰穎等[13]對患者術前、術后的心理狀態、皮瓣修復效果與患者滿意度進行了評估，結果顯示：患者術后心理狀態明顯改善，皮瓣外觀、質地良好，術區美觀度、對稱性和功能評分均優于術前，患者外觀滿意度達到87.5%。

4? 風箏皮瓣與美容修復

皮下組織蒂推進皮瓣由一塊島狀皮膚及與之相連的皮下組織構成，皮膚的血運由皮下組織蒂供應，該皮瓣由于因地制宜，設計靈活，損傷相對較小，美容修復效果良好，因此，是目前修復面部小面積皮膚軟組織缺損時應用比較廣泛的一種皮瓣。根據縫合后的形狀，邢新將之形象的命名為“風箏”皮瓣[14]。楊云等[15]采用鼻背風箏皮瓣修復10例外傷導致的鼻尖缺損患者，其缺損范圍最大1.7cm×2.1cm，術后3個月隨訪顯示，皮瓣顏色、質地與周圍皮膚一致，鼻尖結構恢復良好，鼻部外形較滿意，基本達到美容修復的目的。

5? 供區的美容修復

皮片和皮瓣供區的美容修復也是近些年來創面美容修復領域關注的熱點問題之一[16-17]。皮片和皮瓣是創面修復的基本手段，無論是皮片切取還是皮瓣切取，都會對供區造成損傷，如果忽視了供區處理就會導致供區出現瘢痕增生、凹陷畸形、功能受限等一系列問題。從創面美容修復的角度，不管創面的美容修復達到多理想的結果，如果忽視了實現創面美容修復所需要的基本材料-皮片或皮瓣供區的處理，使得供區出現了前述問題，那么這個手術也不是一個令人滿意的手術。鑒于此，供區的美容引起了廣大同行的重視，孫超鋒[18]、王常印[19]等分別采用大張刃厚皮覆蓋中厚皮片供區，發現刃厚皮回植能顯著縮短中厚皮供區創面愈合時間，減輕供區疼痛，預防瘢痕增生。

隨著皮瓣外科與顯微外科技術的不斷進步，出現了皮瓣小型化、精細化、薄型化、微創化的發展趨勢，使皮瓣供區美容成為可能。徐承新[8]、陳黎明[10]等所采用的股前外側嵌合皮瓣和改良的闊筋膜張肌肌皮瓣均實現了皮瓣供區直接縫合，避免了供區植皮之虞。因此，以最小的供區代價實現創面的美容修復應該成為評價創面美容修復的一個指標。

總之，美容修復從一種理念，經過10多年的臨床探索與實踐，逐漸轉變為修復重建外科領域中得到廣泛應用的技術，使創面修復效果得到提升，成為修復各種急慢性創面的終極目標。為了取得更好的修復效果，廣大同仁仍需繼續臨床探索。

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[收稿日期]2019-02-21