顯微鏡下改良直肌后徙術治療兒童斜視的療效觀察

朱丹 孫強

[摘要]目的：探討顯微鏡下改良直肌后徙術治療兒童水平共同性斜視的臨床療效。方法：回顧性分析筆者醫院2010年1月-2017年8月收治的293例水平共同性斜視患兒，均采用顯微鏡下改良直肌后徙術，觀察術中出血及手術時間、術后眼部刺激癥狀、術后眼位、結膜切口恢復情況及并發癥發生情況。結果：顯微鏡下改良直肌后徙術術中出血少，手術時間短，術眼周圍刺激癥狀較輕，球結膜創口愈合較好，且無明顯手術瘢痕。術后隨訪6～12個月，眼位矯正治愈率88.39%（259/293），所有患者的眼球運動均為正常，且均未出現嚴重并發癥。結論：顯微鏡下改良直肌后徙術治療水平共同性斜視，療效確切，效果令人滿意，且術后并發癥少，值得在臨床上使用。

[關鍵詞]顯微手術;水平性斜視;懸吊后徙術;臨床療效;兒童;并發癥

[中圖分類號]R622? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2019）04-0026-03

Abstract： Objective? To observe the effects of microsurgery for modified rectus recession in the treatment of horizontal strabismus in children. Methods? The clinical data of 293 patients who underwent microsurgery for modified rectus recession between January 2010 and August 2017 were retrospectively reviewed. The blood loss， operative time， irritation symptom， eye position and conjunctival incision were observed. Results? In the modified rectus recession， the amount of bleeding was little， duration of surgery was shorter than traditional way， irritation symptom was mild， conjunctival incision recovered well. At 6-12 months after surgery， the cure rate of eye position was 88.39% （259/293）， eye movement of all patients was normal， and no severe complications occurred. Conclusion? The microsurgery for modified rectus recession is an effective and satisfactory methods for horizontal strabismus.

Key words： microsurgery;? horizontal? squint; suspending and recession of rectus; clinical efficacy; children; complications

斜視是小兒眼科常見疾病，該疾病不僅會影響患兒面部的整體美觀，在雙眼視覺發育階段，斜視引起的異常視網膜對應以及視覺抑制會導致雙眼視功能異常，嚴重影響患兒視功能發育，導致斜視性弱視[1-3]。因此，不能戴鏡矯正的兒童斜視應盡早進行手術治療[4]。傳統的斜視手術是在肉眼直視下進行的，結膜切口大，術中損傷組織較多，術后并發癥較多，切口易形成瘢痕，影響美觀。近年來，越來越多的眼科醫生在顯微鏡下行斜視手術，可更精細地分離眼部組織，操作更精確，利用顯微鏡行結膜穹窿切口加直肌懸吊后徙術，可將損傷降至最小[5-6]。筆者醫院自2008年開始行顯微鏡下的改良直肌后徙術，現回顧分析2010年1月-2017年8月行顯微鏡下行改良直肌后徙術的293例3～12歲的斜視患兒臨床資料，現報道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：共收治斜視患兒293例，男125例，女168例，年齡3～12歲，均為水平性斜視。術前達不到對應年齡正常視力的斜視患兒，均使用1%阿托品眼膏點眼3d后驗光，所有屈光不正患兒需佩戴眼鏡全矯，弱視患兒需進行弱視訓練，觀察2～6個月后若仍存在一定斜視度方可行手術。術前檢查裂隙燈及眼底，雙眼視功能，斜視角檢測采用角膜映光法，三棱鏡加遮蓋法檢查裸眼及戴鏡的看近（33cm）及看遠（5m）的斜視度數。

1.2 手術方法

1.2.1 術前準備：均在全麻下行手術治療，術前應用夫西地酸滴眼液，2次/d，共3d。術眼無需剪睫毛，術前結膜囊點0.1%腎上腺素。

1.2.2 手術過程：使用ZEISS-S88眼科顯微鏡進行操作，根據需要調節所需放大倍數，一般為4～6倍。術中使用強生薇喬7-0可吸收縫線，材質吸收時間為56～70d，根據臨床觀察，此手術直肌斷端一般1周左右和鞏膜黏連，此時縫線尚未吸收。

以右眼外直肌為例，于下穹窿7：00結膜皺襞交界處，剪開球結膜及筋膜，長約4～5mm，分離暴露鞏膜。術中需使用兩把斜視鉤，分別以斜視鉤1和斜視鉤2表示，斜視鉤1進入結膜切口后緊貼鞏膜壁勾起外直肌，斜視鉤2伸入切口，分離切口周圍筋膜，并與斜視鉤1配合鈍性分離節制韌帶，將肌肉完整掛于斜視鉤1上，暴露斜視鉤1尖端，用有齒鑷撕開尖端的筋膜，將斜視鉤2插入，分離出一段完整的肌肉，此過程盡量輕柔，避免將結膜切口拉開過大。縫線時助手配合用兩把斜視鉤拉開肌肉，于直肌附著點后約2mm處用7-0雙針可吸收縫線預置3個套環縫線，鉗夾縫線與直肌附著點之間的肌肉，于直肌附著點后1mm處斷開肌肉。分別將肌肉上下兩端縫線由原直肌附著處后側穿入，再從前側穿出，穿過肌腱（無需進入鞏膜），向上提起縫線，使直肌附著處與直肌斷端盡量原位對合后拉緊縫線，以直肌附著處前側出針處為起點，在縫線上量取所需后徙長度后打結，剪去多余縫線，勾取肌肉斷端將肌肉滑至后徙處，同時將線節拉至肌肉附著處。對合結膜切口，一般無需縫合，若結膜切口拉開較大縫合一針即可。

1.2.3 術后處理：術后第1天，觀察患兒眼部舒適度，檢查患兒的眼位，結膜切口對合情況。術后用藥：夫西地酸滴眼液2次/d，普拉洛芬眼液3次/d，用藥1周后停藥。術后隨訪6～12個月。

1.3 療效評價：參照斜視療效評價標準[7]，治愈：眼位基本正位，斜視角度<±10△;好轉：斜視角度在±10△～±20△;未愈：斜視角度>±20△。觀察指標：患兒眼位、結膜切口愈合情況、并發癥發生情況、視功能、視力及屈光度。

1.4 統計學方法：采用SPSS 20.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（x?±s）表示，術前及術后視力及散光度的比較采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2? 結果

2.1 患者術中出血情況及手術時間：全部患者術中出血少，術野干凈，單眼手術（一條肌肉）的時間為（8.00±1.32）min，雙眼手術（兩條肌肉）的時間為（15.00±2.15）min。

2.2 術后眼部刺激癥狀：術后第1天打開紗布后，全部病例能自行睜開雙眼，無一例因眼部刺激癥狀重而睜眼困難，25例（8.5%）眼球轉動有輕度疼痛感，不影響用眼。

2.3 術后眼位：參照標準，治愈：259例（88.39%），矯正后斜視角度均<±10△;好轉：27例（9.21%）欠矯，斜視角度在±10△～±20△，無過矯;未愈：7例（2.39%），斜視度>±20△，均在半年～1年后再次行斜視矯正術獲得治愈[8]。

2.4 結膜切口恢復情況：術后第1天，切口處輕度水腫，球結膜下少許出血，所有結膜切口對位良好;術后第28天，所有患者的結膜切口均愈合，看不出明顯的切口痕跡。

2.5 術后并發癥發生情況：5例患者發現結膜下囊性物，無1例發生鞏膜穿透、眼前節缺血綜合征、明顯的結膜瘢痕、結膜息肉等并發癥。

2.6 術后雙眼單視功能恢復情況：術后第1天，252例（86.01%）患兒具有不同程度的雙眼單視功能，41例（13.99%）患兒術后出現復視，均于術后1周～3個月消失。

2.7 視力與散光度：術前、術后6個月的視力及散光度（D）比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

3? 討論

傳統觀念認為，斜視手術屬于外眼手術，肉眼下完全可以滿足手術需求，而顯微鏡下操作會延長手術時間。但是在實踐中體會到，在肉眼下行斜視手術，術后反應重，結膜充血水腫明顯，并發癥較多[9]。而采用顯微手術，不僅使操作精準、術野清晰，減輕術后反應，提高手術質量，而且熟練以后，手術時間可以等同于非顯微手術。顯微鏡下斜視手術的優點有：①操作有立體感，術野清晰，并可根據手術步驟調整放大倍數;②切口大小，傳統手術方法球結膜切口大，長約8～10mm，而顯微鏡下穹窿部切口，切口長約4～5mm，具有切口小且隱蔽的優點;③顯微鏡下分離肌肉時更易保持肌腱和肌鞘膜的完整，而保持肌膜的完整是防止術后粘連的關鍵，因此顯微下斜視手術后發生粘連的幾率大大減少;④在肌肉殘端縫針時，可以清晰判斷縫合肌肉殘端的深淺，避免過淺縫線滑脫或者過深刺穿鞏膜;⑤縫合結膜切口時，易與清除嵌于結膜切口的筋膜組織，減少術后結膜充血、瘢痕增生、結膜肉芽腫、結膜囊腫等并發癥[6，10-11]。

該術式的難點在于穹窿結膜切口對術者手術技巧有一定要求，切口較小，術中完整鉤取肌肉，分離筋膜囊及節制韌帶有一定難度，需要反復實踐，積累經驗，剛開始時結膜切口可以適當開大。總結了以下幾個要點：①術中牽拉切口時動作盡量輕柔，避免切口處結膜撕裂，若術畢結膜切口對合不好，可用7-0的可吸收縫線加縫1針，以保證結膜切口正常愈合;②直肌分離時盡量不要損傷肌鞘膜，并減少對眼球筋膜囊的擾動，以減少術后反應及組織粘連;③直肌的勾取一定要完整，若殘留肌束將減弱后徙效果;④直肌游離端的套環縫線盡量穿過肌肉全層，若縫合不牢固導致肌肉滑脫將影響手術效果;⑤直肌斷端與附著點處盡量原位對合，否則可能導致垂直斜視的產生;⑥直肌附著點處的縫線只須縫合在肌腱殘端上，無需穿過淺層鞏膜，但縫合肌腱殘端的量不可過少以免縫線滑脫。

本次將結膜切口選擇在下穹窿結膜皺襞交界處，是對Parks切口的改良[12-13]，手術切口靠近直肌附著點，術中容易勾取及縫合肌肉，且該處球結膜比較松弛，張力較小，術后結膜切口可以自行復位愈合，切口無需縫合，不僅節約手術時間，而且有效地減輕了縫線引起的刺激癥狀，免去了患兒斜視術后拆除結膜縫線時的不便，同時術區無肉眼可見之瘢痕，不影響美觀[11，14]。由于術中無需縫合直肌游離端于鞏膜表面，因而也就無需暴露直肌下方的鞏膜，避免了縫合時刺穿眼球壁的風險，也減輕了手術創傷。顯微鏡下改良直肌后徙術不僅具有與肉眼直視下的傳統斜視矯正手術相同的手術效果，還具有損傷小，術后反應輕，切口愈合快，并發癥少等特點，且明顯縮短手術時間，大部分患兒在吸入麻醉下即可完成手術[15-16]，優勢明顯，是一種值得臨床推廣的手術方式。

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[收稿日期]2018-07-26