CO₂點陣激光預防面部整形術后早期切口瘢痕增生的療效觀察

楊天赤 王震 李衛華

[摘要]目的：探討CO2點陣激光處理面部整形手術早期切口，預防瘢痕增生的療效分析。方法：選取201例面部瘢痕和腫物切除術患者為研究對象，其中98例為激光治療組，于術后5～7d拆線時開始應用CO2點陣激光對切口進行治療，治療間隔4周，共治療4次，術后6個月對瘢痕情況進行照相評估。其余103例為對照組，術后早期切口未使用CO2點陣激光處理。對比兩組患者術后6個月照片，應用改良曼徹斯特瘢痕量表（mMSS）進行定量分析，觀察CO2點陣激光在早期切口瘢痕增生中的應用效果。結果：拆線時激光治療組的mMSS總評分為（15.3±2.34）分，對照組為（15.2±2.18）分，兩組比較，差異無統計學意義（P>0.05）;6個月后，治療組mMSS總評分為（5.4±1.53）分，與治療前比較差異有統計學意義（P<0.05），對照組mMSS總評分為（7.8±1.47）分，與治療前相比差異有統計學意義（P<0.05）;6個月后治療組與對照組mMSS總評分相比，差異有統計學意義（P<0.05）。術后6個月治療組mMSS各單項評分：VAS、瘢痕顏色、平整度和外形各項數值均較對照組減少，兩者比較，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：面部整形手術切口在術后拆線時即應用CO2點陣激光，可有效預防手術切口瘢痕增生。

[關鍵詞]點陣激光;早期切口;瘢痕增生;改良曼徹斯特瘢痕量表;瘢痕視覺模擬量表;瘢痕切除術

[中圖分類號]R619+.6? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2019）04-0035-04

Abstract： Objective? To explore the effect of the carbon dioxide laser in? treating early incision of facial plastic surgery and preventing scar hyperplasia. Methods? 201 patients with facial scar and tumor resection were selected as study subjects， 98 of them were laser treated group. The incision was treated with CO2 laser at 5-7 days after operation. The treatment interval was 4 weeks and the treatment was 4 times. Radiographic assessment of scar status in patients 6 months after operation. In addition， 103 cases served as the control group. The early incision was not treated with CO2 lattice laser. The photos of the control group were compared with that of the laser treatment group 6 months after operation. The quantitative analysis of modified Manchester scar scale （mMSS） was carried out to observe the effect of CO2 dot array laser on the prevention of scar proliferation in facial incision. Results? The total mMSS score of the laser treatment group was （15.3±2.34） points， while that of the control group was （15.2±2.18） points. There was no significant difference between the two groups （P>0.05）. After 6 months， the total score of mMSS in the treatment group was （5.4±1.53，P<0.05）. The total score of mMSS in the control group was （7.8±1.47，P<0.05）. After 6 months， there was a significant difference in the total mMSS score between the treatment group and the control group （P<0.05）. Conclusion? The application of CO2 lattice laser in the treatment of facial plastic incision can effectively prevent the scar proliferation of the surgical incision.

Key words： lattice laser; early incision; scar hyperplasia; mMSS; VAS; cicatrectomy

面部整形手術后切口瘢痕增生往往影響術后效果，如何預防術后瘢痕增生是目前整形外科所面臨的一個棘手問題。為減少面部術后切口瘢痕增生，臨床上一般于術后早期外用硅酮霜、激素注射等治療，但每種方法都有其不足之處，效果往往不夠穩定[1]。近年來隨著激光技術的快速發展，其在瘢痕的治療上也逐漸得到了廣泛應用，如激光治療增生性瘢痕、萎縮性瘢痕、色素性瘢痕、痘坑等，均取得了良好的效果[2-4]。尤其是剝脫性點陣激光由于其具有損傷小、恢復快的優點，在瘢痕的治療方面取得了突破性進展[5-7]。有報道稱剝脫性點陣激光應用于早期術后切口中可以有效預防瘢痕增生，但治療效果確定性還缺乏統一意見[8-10]。筆者將CO2點陣激光用于面部整形手術早期切口中，取得了良好的預防瘢痕增生效果。現報道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：本研究采用回顧性分析方法，將2016年5月-2017年12月在筆者科室進行面部整形手術的98例患者納入治療組。其中面部瘢痕切除術60例，面部腫物切除術38例。同時將2014年5月-2016年5月在筆者科室施行面部整形手術的103例患者納入對照組，其中面部瘢痕切除術68例，面部腫物切除術35例。所有患者無結締組織疾病或影響結締組織代謝類疾病，無心、肺、肝、腎等慢性疾病，所有病例資料均完整，隨訪6～8個月，平均7.2個月。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2 方法

1.2.1 對照組：對照組患者進行手術治療。所有手術均在局部浸潤麻醉下施行，麻醉藥為含有1：100 000腎上腺素的2%利多卡因。麻醉滿意后用11#手術刀片完整切除瘢痕或腫物，切除深度直達皮下脂肪層。電凝止血后，將兩側創緣皮下分離，用5-0可吸收線進行皮下間斷縫合，皮膚層用7-0尼龍線間斷縫合。如果切口長度超過2cm，酌情增加Z成形術切口。術后切口涂貝復新（重組牛堿性成纖維細胞生長因子凝膠，珠海億勝生物制藥有限公司），紗布包扎。術后第1天來院換藥，2%過氧化氫溶液和生理鹽水清潔刀口。暴露傷口，保持傷口清潔，每日涂貝復新2次。術后5～7d拆除手術縫線。拆線后2d切口處應用美皮康（自粘性軟聚硅酮敷料，瑞典墨尼克醫療用品有限公司）外貼，每天使用24h，持續6個月。

1.2.2 治療組：治療組患者在術后拆線當天即開始進行激光治療。應用CO2點陣激光（10 600nm，成都國雄光電設備技術公司）對手術切口進行照射。采用掃描模式，間隔時間0.5s，脈沖能量選擇50mJ，點陣覆蓋率25%。由于手術切口拆線時痛覺神經尚未恢復，故不用采取表面麻醉，直接點陣激光治療即可。治療后1周待結痂脫落后應用美皮康外貼，每天使用24h，持續應用到下次激光治療當中。以后每間隔4周進行1次激光治療，共治療4次。每次治療前40min應用復方利多卡因乳膏（同方藥業集團有限公司）涂抹到治療區皮膚表面，治療后局部冷敷15min。

1.3 瘢痕評估：手術前、手術拆線時、每次激光治療前及最后1次激光治療后3個月應用單反數碼相機（550D，Cannon，Japan）進行照相。每次拍照在相同的光線、曝光速度、白平衡下進行。對拆線時和拆線后6個月的瘢痕情況采用改良曼徹斯特瘢痕量表（modified Manchester Scar Scale，mMSS）進行評估（見表2）。應用Adobe Photoshop對切口瘢痕及周圍皮膚的顏色參數L*a*b*進行定量測量[11]。切口瘢痕和周圍正常皮膚的L*a*b*顏色差異（ΔE）應用如下公式進行計算：ΔE=? ? ? ? ? ? 。ΔE的范圍0～32。由3位整形外科高年資主治醫師對瘢痕視覺模擬量表（VAS）、瘢痕顏色、瘢痕平整度、瘢痕外形進行評分，由于無法通過照片判斷瘢痕質地，所以瘢痕質地變化情況不在評估指標之內。

1.4 統計學分析：使用SPSS 20.0統計學軟件進行數據分析，應用t檢驗對治療組和對照組的mMSS總分及VAS、瘢痕顏色、瘢痕平整度、瘢痕外形數值進行比較，P<0.05表示差異具有統計學意義。

2? 結果

2.1 兩組患者治療前后mMSS評分比較：拆線6個月后治療組瘢痕mMSS總評分及VAS、瘢痕顏色、平整度、外形的評分較對照組明顯減小，差異有統計學意義（P<0.05）。拆線時治療組的mMSS總評分（15.3±2.34）與對照組（15.2±2.18）比較，差異無統計學意義。兩組mMSS總評分與治療前對比，差異具有統計學意義（P<0.05）。治療后兩組mMSS總評分比較，差異有統計學意義（P<0.05）。

2.2 兩組患者治療后各項mMSS指標減少情況：術后6個月mMSS各單項評分：治療組與對照組VAS、顏色、平整度和外形較治療前均減少，且治療組各項數值減少幅度較對照組更多，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

2.3 典型病例：某女，22歲，額部外傷后瘢痕2年，2017年7月于筆者科室行面部瘢痕切除術。術后5d拆除手術縫線并進行CO2點陣激光治療，以后間隔4周治療1次，共治療4次。術后6個月來院復查，切口瘢痕平整，顏色與周圍皮膚差異不明顯，無明顯增生，患者對治療效果非常滿意。面部手術切口拆線時即開始應用CO2點陣激光治療，可有效改善術后切口瘢痕，預防瘢痕增生，且無明顯并發癥發生。

3? 討論

面部整形術后切口瘢痕增生是整形外科醫生一直面臨的一個難題。理想的手術切口應該是平整、彈性好、輪廓模糊，與周圍皮膚顏色無明顯差異。由于瘢痕增生受到人種、性別、年齡、生活習慣等方面的影響，所以術后早期無法預判術后切口瘢痕增生情況。瘢痕增生是由于創傷愈合過程中成纖維細胞過度增殖和膠原纖維過度沉積[12]。如果創傷愈合早期對手術切口進行盡早干預，抑制成纖維細胞的過度增殖和膠原纖維的過度沉積，理論上可以有效防止瘢痕增生。手術切口一旦發生瘢痕增生再進行治療，相對比較困難，所以早期預防非常關鍵。目前臨床上采取一些防止瘢痕增生的治療措施，如加壓包扎、外用硅酮霜等，但療效不穩定[13]。如何更好地在創傷愈合早期對傷口進行干預，減少傷口瘢痕增生幾率，是目前整形外科醫生一直努力的方向。

激光技術的快速發展為臨床上治療瘢痕增生提供了一個有力的武器。剝脫性激光如傳統剝脫性CO2激光、鉺激光等在治療增生性瘢痕或痤瘡瘢痕方面得到了廣泛應用，也取得了良好的效果。但這類激光治療后并發癥較多，恢復期長，是限制其臨床應用的一個主要問題。為了克服傳統剝脫性激光的缺陷，點陣激光應運而生[14]。點陣激光將激光分成很多細小的激光束，對病區進行照射，產生微小的損傷病灶，各微小病灶之間存在正常皮膚組織，治療后會很快愈合。有報道稱點陣激光在治療后24h病灶即可發生上皮化，這樣就減少了并發癥發生的概率，縮短了恢復時間[15]。目前點陣激光已經逐漸取代單純剝脫性激光成為臨床上治療瘢痕的主要手段。點陣激光的治療原理主要是促進皮膚組織的再生和組織中膠原纖維的重塑，使傷口愈合后瘢痕模糊化，更接近周圍正常皮膚的顏色和質地[16]。根據點陣激光的治療原理，目前有學者嘗試應用點陣激光在創傷早期對手術切口進行治療，即手術切口還未發生明顯增生時進行干預，結果表明其能夠有效減輕瘢痕增生。

點陣激光分為剝脫性點陣激光和非剝脫性點陣激光。在臨床上，剝脫性點陣激光以CO2點陣激光為主，而非剝脫性點陣激光以PDL激光最為常用。對臨床上手術切口早期干預治療目前兩種點陣激光均有嘗試，都取得了一定的效果。但非剝脫性點陣激光主要用于改善手術切口瘢痕的顏色，其原理是抑制早期手術切口毛細血管的增生，從而減輕術后切口發紅及瘢痕增生的程度[17]。對術后早期切口應用剝脫性點陣激光，可以促進切口恢復過程中的膠原纖維重塑，使手術切口模糊化，改變切口外形，從而達到更加顯著預防術后切口瘢痕增生的效果[18-20]。臨床上應用點陣激光對手術切口進行早期干預的時機一般選擇在拆線后1個月之內，拆線時即應用激光對手術切口進行處理，目前的相關報道較少[21-22]。拆線時即刻對手術切口進行點陣激光治療可以盡早地改變創傷愈合過程中成纖維細胞過度增殖的趨勢，重塑膠原纖維的排列，理論上可以更加有效地預防術后瘢痕增生。這是筆者選擇在術后拆線時即開始進行點陣激光治療的理論依據。更有學者嘗試在手術縫合時即對手術切口進行點陣激光治療，也取得了良好的預防瘢痕增生效果[23-24]。目前術后切口早期即應用點陣激光，取得了良好的治療效果，但治療開始時間尚未取得一致的意見，標準化的指南還無法制定，尚需要大量的臨床試驗。

本次實驗結果證明面部手術切口拆線時即應用CO2點陣激光進行治療可有效預防瘢痕增生，值得在臨床上推廣應用。

[參考文獻]

[1]Oliaei S，Nelson JS，Fitzpatric R，et al.Use of lasers in acute management of surgical and traumatic incisions on the face[J].Facial Plast Surg Clin North Am，2011，19（3）：543-550.

[2]Anna I，Arno，Gerd G，et al.Up-to-date approach to manage keloids and hypertrophic scars：a useful guide [J].Burns，2014，40（7）：1255-1266.

[3]Husain Z，Alster TS.The role of lasers and intense pulsed light technology in dermatology[J].Clin Cosmet Investig Dermatol，2016，9：29-40.

[4]Preissig J，Hamilton K，Markus R.Current laser resurfacing technologies：a review that delves beneath the surface[J].Semin Plast Surg，2012，26（3）：109-116.

[5]McGoldrick RB，Sawyer A，Davis CR，et al.Lasers and ancillary treatments for scar management：personal experience over two decades and contextual review of the literature.Part I：Burn scars[J].Scars Burn Heal，2016，2：1-7.

[6]McGoldrick RB，Theodorakopoulou E，Azzopardy EA，et al.Lasers and ancillary treatments for scar management part II：Keloid，hypertrophic scar，pigmented and acne scars[J].Scars Burn Heal，2017，3：1-16.

[7]Xu Y，Deng Y.Ablative fractional CO2 laser for facial atrophic acne?scars.Facial Plast Surg，2018，34（2）：205-219.

[8]Mossad A，Kotb A，Abdelrahaman M，et al.Post-surgical repair of cleft scar using fractional CO2 laser[J].Maced J Med Sci，2018，6（7）：1231-1234.

[9]Cohen JL，Geronemus R.Safety and efficacy evaluation of pulsed dye laser treatment，CO2 ablative fractional resurfacing，and combined treatment for surgical scar clearance[J].J Drugs Dermatol，2016，15（11）：1315-1319.

[10]Kim DH，Ryu HJ，Choi JE，et al.A comparison of the scar prevention effect between carbon dioxide fractional laser and pulsed dye laser in surgical scars[J].Dermatol Surg，2014，40（9）：937-938.

[11]Cheon YW，Lee WJ，Rah DK.Objective and quantitative evaluation of scar color using the L*a*b* color coordinates[J].J Craniofac Surg，2010，21（3）：679-684.

[12]Kafka M，Collins V，Kamolz LP，et al.Evidence of invasive and noninvasive treatment modalities for hypertrophic scars：a systematic review[J].Wound Repair Regen，2017，25（1）：139-144.

[13]Poetschke J，Gauglitz GG.Current options for the treatment of pathological scarring[J].J Dtsch Dermatol Ges，2016，14（5）：467-477.

[14]Khetarpal S，Kaw U，Dover JS，et al.Laser advances in the treatment of burn and traumatic scars[J].Semin Cutan Med Surg，2017，36（4）：185-191.

[15]Willows BM，Hyas M，Sharma A.Laser in the management of burn scars[J].Burns，2017，43（7）：1379-1389.

[16]Issler-Fisher AC，Waibel JS，Donelan MB.Laser modulation of hypertrophic scars：technique and practice[J].Clin Plast Surg，2017，44（4）：757-766.

[17]Gokalp H.Evaluation of nonablative fractional laser treatment in scar reduction[J].Lasers Med Sci，2017，32（7）：1629-1635.

[18]Ryu HW，Cho JH，Lee KS，et al.Prevention of thyroidectomy scars in Korean patients using a new combination of intralesional? injection of low-dose steroid and pulsed dye laser starting within 4 weeks of suture removal[J].Dermatol Surg，2014，40（5）：562-568.

[19]Lee SH，Zheng Z，Roh MR.Early postoperative treatment of surgical scars using a fractional carbon dioxide laser：a split-scar， evaluator-blinded study[J].Dermatol Surg，2013，39（8）：1190-1196.

[20]Jang JU，Kim SY，Yoon ES，et al.Comparison of the effectiveness of ablative and non-ablative fractional laser treatments for early stage thyroidectomy scars[J].Arch Plast Surg，2016，43（6）：575-581.

[21]Canalogoue TD，Norwood C.Treatment of surgical scars with the cryogen-cooled 595nm pulsed dye laser starting on the day of suture removal[J].Dermatol Surg，2006，32（1）：13-20.

[22]Sobanko JF，Vachiramon V，Rattanaumpawan P，et al.Early postoperative single treatment ablative fractional lasing of Mohs micrographic surgery facial scars：a split-scar evaluator-blinded study[J].Lasers Surg Med，2015，47（1）：1-5.

[23]Capon A，Souil E，Gauthier B，et al.Laser-assisted skin closure （LASC） by using a 815-nm diode laser system accelerates and improves wound healing[J].Lasers Surg Med，2001，28（2）：168-175.

[24]Du F，Yu Y，Zhou Z，et al.Early treatment using fractional CO2 laser before skin suture during scar revision surgery in Asians[J].J Cosmet Laser Ther，2018，20（2）：102-105.

[收稿日期]2018-08-29