不同垂直骨面型患者頜骨骨皮質(zhì)厚度的錐形束CT研究

徐建光 沈軍 張政 劉亞軍 王元銀

[摘要]目的：通過錐形束CT（cone beam computer tomography，CBCT）評價(jià)不同垂直骨面型患者頜骨骨皮質(zhì)厚度，為正畸臨床種植體支抗的使用提供參考依據(jù)。方法：選取（20～40歲）安徽醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院2012年-2017年拍攝過CBCT的129例正畸患者，根據(jù)頭影測量結(jié)果將其分為高角、均角、低角三組，每組43例。在每例患者的CBCT影像上選取4個(gè)位點(diǎn)（尖牙與第一前磨牙之間、第一第二前磨牙之間、第二前磨牙與第一磨牙之間、第一二磨牙之間），分別測量上頜頰腭側(cè)骨皮質(zhì)以及下頜頰側(cè)骨皮質(zhì)厚度進(jìn)行比較。結(jié)果：在上頜，低角患者尖牙與第一前磨牙之間區(qū)域的頰側(cè)骨皮質(zhì)厚度為（1.64±0.45）mm，顯著高于均角患者的（1.39±0.24）mm和高角患者的（1.28±0.22）mm，差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;在第一前磨牙與第二前磨牙之間的區(qū)域，高角患者的骨皮質(zhì)厚度（1.27±0.15）mm明顯低于均角患者（1.45±0.22）mm和低角患者（1.54±0.31）mm，差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;第二前磨牙和第一磨牙之間，以及第一磨牙和第二磨牙之間的骨皮質(zhì)厚度具有類似的趨勢。在下頜，牙槽骨頰側(cè)骨皮質(zhì)厚度與上頜牙槽骨結(jié)果趨勢相同，均表現(xiàn)為高角患者骨皮質(zhì)厚度最低，其次是均角患者，骨皮質(zhì)厚度最高的低角患者。結(jié)論：高角患者具有更低的皮質(zhì)骨骨密度，針對這類患者，臨床醫(yī)生應(yīng)該選擇一些額外增加支抗釘穩(wěn)定性的措施。

[關(guān)鍵詞]垂直骨面型;高角;骨密度;骨皮質(zhì);錐形束CT;種植體支抗

[中圖分類號]R783.9? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2019）04-0074-03

Abstract：Objective To compare the cortical bone thickness of the maxilla and mandible alveolar process in different vertical facial types using cone-beam computed tomography and provide reference for clinical orthodontists in using implant anchorages. Methods 129 images of adult patients （20-40 years old） in the Affiliated Stomatologic Hospital of Anhui Medical University from 2012-2017 were selected，and divided into 3 groups （low， normal， and high-angle） according to the cephalometric analysis.The cortical bone thickness of four measurement sites （the interradicular areas between the canine and first premolar，the first and second premolars， the second premolar and first molar，and the first and second molars） were measured using cone-beam computed tomography. Results? In the maxilla alveolar process， the buccal cortical bone thickness of the interradicular areas between the canine and first premolar in the low angle patients was （1.64±0.45）mm， which was higher than normal angle patients （1.39±0.24）mm and high angle patients （1.28±0.22）mm （P<0.05）; the thickness of the interradicular areas between the first and second premolars in the high angle patients was （1.27±0.15）mm，which was lower than normal angle patients （1.45±0.22）mm and low angle patients （1.54±0.31）mm （P<0.05）.The mandible alveolar process possessed the similar trend with the maxilla one. Conclusion High angle patients had the lowest cortical bone thickness compared with normal and low angle patients.Clinicians should apply some extra methods in enhancing the stability of implant anchorages for those high angle patients.

Key words：vertical facial skeletal types; high angle; bone density; cortical bone; cone beam CT（CBCT）;implant anchorage

種植支抗的出現(xiàn)使得移動牙齒需要的絕對支抗成為可能，在支抗釘植入過程中，植入部位的軟組織情況、相鄰牙齒牙根間距以及骨的質(zhì)量，都是決定手術(shù)成功與否的關(guān)鍵因素[1]。其中，植入部位良好的骨密度又是支抗釘在頜骨內(nèi)維持穩(wěn)定的重要保障[2]。患者的垂直骨面型是臨床矯正設(shè)計(jì)需要考量的重要因素，而不同的患者有不同的垂直骨面型，在很大程度上說明了個(gè)體的基因參與了垂直骨面型的形成及發(fā)展;這也決定了不同垂直骨面型的患者，頜骨的密度理論上也是不同的[3]。目前臨床上認(rèn)為低角患者骨密度最大、均角居中、高角患者的頜骨骨密度最低，然而這些結(jié)論缺乏詳細(xì)的數(shù)據(jù)支撐。近年來，隨著CBCT的出現(xiàn)以及技術(shù)的不斷進(jìn)步，頜骨的三維測量成為趨勢。本研究利用CBCT技術(shù)，測量不同垂直骨面型患者上下頜骨不同區(qū)域的骨密度情況，分析比較骨面型與骨密度的關(guān)系，為臨床種植支抗的植入提供理論指導(dǎo)。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：收集安徽醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院2012年-2017年拍攝過CBCT（美亞FOV，12×8mm）的129例正畸患者資料，按照以下標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選：①無伴有骨吸收的牙周疾病;②年齡20～40歲;③無唇腭裂;④側(cè)量區(qū)域無缺失牙或埋伏牙;⑤無系統(tǒng)性疾病。

1.2 方法：根據(jù)頭影測量結(jié)果將患者分為高角組、均角組及低角組。本研究每例患者僅選擇一側(cè)的骨皮質(zhì)進(jìn)行測量，分別測量上頜頰腭側(cè)骨皮質(zhì)以及下頜頰側(cè)4個(gè)位點(diǎn)骨皮質(zhì)厚度：尖牙與第一前磨牙之間、第一第二前磨牙之間、第二前磨牙與第一磨牙之間、第一二磨牙之間。首先，在CBCT矢狀向圖像上定位測量區(qū)域，調(diào)整圖像，使垂直參考線與距離牙槽嵴頂4mm部位的牙根長軸平行，并均分該部位相鄰兩牙根之間的間隙;其次，在CBCT垂直向圖像用來進(jìn)一步確定參考線均分測量部位相鄰兩牙根之間的間隙;最后在CBCT冠狀面圖像上完成選定部位骨皮質(zhì)厚度的測量。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：計(jì)量資料采用x?±s表示，使用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，檢驗(yàn)三組測量值之間是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。測量數(shù)據(jù)先進(jìn)行正態(tài)分析，然后采用方差分析進(jìn)行組間比較 ，所有檢驗(yàn)均為雙側(cè)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2? 結(jié)果

2.1 上頜牙槽骨骨皮質(zhì)厚度測量結(jié)果

2.1.1 頰側(cè)骨皮質(zhì)厚度測量：在尖牙與第一前磨牙之間的區(qū)域，低角組患者的骨皮質(zhì)厚度明顯高于前兩者，差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;在第一前磨牙與第二前磨牙之間的區(qū)域，高角組患者的骨皮質(zhì)厚度明顯低于均角組和低角組患者;第二前磨牙和第一磨牙之間，以及第一磨牙和第二磨牙之間的骨皮質(zhì)厚度具有類似的趨勢。見表1。

2.1.2 腭側(cè)骨皮質(zhì)厚度測量：在所有的測量區(qū)域，低角組患者的腭側(cè)骨皮質(zhì)厚度均高于均角組和高角組患者，差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

2.2 下頜牙槽骨頰側(cè)骨皮質(zhì)厚度測量結(jié)果：下頜牙槽骨頰側(cè)骨皮質(zhì)厚度與上頜牙槽骨結(jié)果趨勢相同，均表現(xiàn)為高角患者骨皮質(zhì)厚度最低，其次是均角患者，骨皮質(zhì)厚度最高的為低角組患者。見表3。

2.3 上下頜骨皮質(zhì)厚度值的第5百分位數(shù)：在骨皮質(zhì)厚度較低的高角患者中，上頜頰側(cè)區(qū)域尖牙與第一前磨牙之間骨皮質(zhì)厚度值的第5百分位數(shù)為0.96mm，第一、二前磨牙間值為1.00mm，第二前磨牙與第一磨牙間值為0.96mm，第一、二磨牙間值為0.90mm;在上頜腭側(cè)區(qū)域，除了第一、二前磨牙間值為1.16mm外，其他各部位的值均為1.00mm;在下頜頰側(cè)區(qū)域，尖牙與第一前磨牙之間骨皮質(zhì)厚度值的第5百分位數(shù)為0.93mm，第一、二前磨牙間值為1.00mm，第二前磨牙與第一磨牙間值為1.10mm，第一、二磨牙間值為1.57mm。見表4。

3? 討論

微型種植體支抗手術(shù)植入及移除過程簡單、易掌握，對患者依從性要求較低，能夠協(xié)助完成各種復(fù)雜牙齒移動等。因此，越來越多的學(xué)者對其進(jìn)行了深入研究。穩(wěn)定的種植體支抗是成功正畸治療的保證，目前，公認(rèn)的種植體支抗植入成功標(biāo)準(zhǔn)包括種植體在頜骨內(nèi)穩(wěn)定無松動脫落、種植體周圍沒有炎癥發(fā)生、種植體周圍骨質(zhì)穩(wěn)定無異常吸收及種植體鄰近結(jié)構(gòu)無異常[4]。微種植體支抗的穩(wěn)定性受多種因素影響，如：局部解剖結(jié)構(gòu)、微種植體支抗的設(shè)計(jì)、口腔衛(wèi)生以及后期施加的力量等[5]。有報(bào)道指出，引導(dǎo)鉆助攻時(shí)產(chǎn)生的熱[6]、支抗釘植入的角度[7]以及醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)[8]均與種植體支抗的穩(wěn)定性有關(guān)。在眾多因素中，局部解剖結(jié)構(gòu)，尤其是植入部位的骨皮質(zhì)厚度，對微種植體支抗植入成功與否影響更加直接[9]，究其原因，普遍認(rèn)為種植體支抗的初期穩(wěn)定性取決于支抗釘與皮質(zhì)骨的緊密接觸。本文研究發(fā)現(xiàn)，頜骨的骨皮質(zhì)厚度與患者的垂直骨面型密切相關(guān)，相對于均角組和高角組患者，低角患者具有更厚的骨皮質(zhì)厚度。種植體支抗的植入部位有眾多選擇，上頜可以作為支抗釘植入的部位有牙槽骨頰腭側(cè)相鄰兩牙牙根之間、上頜結(jié)節(jié)、顴牙槽嵴、腭中縫兩側(cè)等，下頜可以作為支抗釘植入的部位包括牙槽骨頰側(cè)相鄰兩牙牙根之間、頰棚區(qū)、磨牙后區(qū)等。盡管如此，臨床上選擇最多的支抗釘植入?yún)^(qū)域還是上頜的牙槽骨頰腭側(cè)相鄰兩牙牙根之間以及下頜的牙槽骨頰側(cè)相鄰兩牙牙根之間。因此，本研究選擇尖牙與第一前磨牙之間、第一第二前磨牙之間、第二前磨牙與第一磨牙之間、第一二磨牙之間的四個(gè)位點(diǎn)作為測量區(qū)域。

有研究報(bào)道[2]，不小于1mm厚度的骨皮質(zhì)是確保種植體支抗成功的最低要求。本文研究結(jié)果顯示即使是骨皮質(zhì)厚度最低的高角患者人群，骨皮質(zhì)厚度也能達(dá)到或接近1mm。需要臨床醫(yī)生注意的是，高角患者的上頜頰側(cè)區(qū)域，以及均角和高角患者的下頜尖牙與第一前磨牙頰側(cè)區(qū)域，仍有5%患者的值低于1mm，這提示大家在這類患者的這些區(qū)域進(jìn)行支抗釘手術(shù)，失敗的概率大概為5%。另外需注意的是，有報(bào)道[10]表明不同年齡階段骨皮質(zhì)厚度不一樣，青少年人群的骨皮質(zhì)厚度要低于成年人群，從而導(dǎo)致青少年患者種植體支抗失敗的概率要大于成年患者。Park報(bào)道[1]年齡低于14歲的患者，種植體支抗失敗的概率要高于成年患者。該研究選擇的樣本年齡區(qū)間為20～40歲，這提示我們青少年可能會有較多低于1mm骨皮質(zhì)厚度的患者，要求臨床醫(yī)生在針對這類患者行支抗釘手術(shù)時(shí)要格外注意。除了年齡因素，有報(bào)道表明同一測量部位不同高度骨皮質(zhì)厚度不同，Masumoto測量了同一部位從下頜體下緣往上10個(gè)切面的骨皮質(zhì)厚度，發(fā)現(xiàn)不同的高度骨皮質(zhì)厚度也不相同[11]。臨床上，為了降低軟組織炎癥的發(fā)生，種植體植入的垂直高度一般位于膜齦聯(lián)合處，該位置反映在牙槽骨上，大概位于牙槽嵴頂以下4～6mm[10]，因此，本研究僅選擇了距離牙槽嵴頂4mm的部位作為骨皮質(zhì)厚度測量的區(qū)域。

綜上所述，本文高角患者的骨皮質(zhì)厚度要低于均角和低角患者，提示高角患者具有更高的種植體植入失敗概率。針對該類患者，如果種植體支抗是矯正設(shè)計(jì)的重要組成部分，臨床醫(yī)生應(yīng)該選擇一些額外增加支抗釘穩(wěn)定性的措施，如：選用更粗的支抗釘，改變支抗釘植入角度以獲得更多的種植釘-骨皮質(zhì)接觸面積，嚴(yán)格要求患者控制好口腔衛(wèi)生，用鈦板來代替鈦釘?shù)取?/p>

[參考文獻(xiàn)]

[1]Park J，Cho HJ.Three-dimensional evaluation of interradicular spaces and cortical bone thickness for the placement and initial stability of microimplants in adults [J]. Am J Orthod Dentofacial Orthop，2009，136（3）：314.e1-12.

[2]Motoyoshi M，Yoshida T，Ono A，et al.Effect of cortical bone thickness and implant placement torque on stability of orthodontic mini-implant[J].Int J Oral Maxillofac Implants，2007，22（5）：779-784.

[3]Arun T，Isik F，Say?nsu K.Vertical growth changes following adenoidectomy [J]. Angle Orthod，2003，73（2）：146-150.

[4]Davarpanah M.口腔種植學(xué)臨床操作指南[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2005：10-12.

[5]Cheng SJ，Tseng IY，Lee JJ，et al.A prospective study of the risk factors associated with failure of mini-implants used for orthodontic anchorage [J].Int J Oral Maxillofac Implants，2004，19（1）：100-106.

[6]Benington IC，Biagioni PA，Briggs J，et al.Thermal changes observed at implant sites during internal and external irrigation[J].Clin Oral Implants Res，2002，13（3）：293-297.

[7]Wilmes B，Su YY，Drescher D.Insertion angle impact on primary stability of orthodontic mini-implants[J].Angle Orthod，2008，78（6）：1065-1070.

[8]Lim HJ，Choi YJ，Evans CA，et al.Predictors of initial stability of orthodontic miniscrew implants[J].Eur J Orthod，2011，33（5）：528-532.

[9]Moon CH，Park HK，Nam JS，et al.Relationship between vertical skeletal pattern and success rate of orthodontic miniimplants[J].Am J Orthod Dentofacial Orthop，2010，138 （1）：51-57.

[10]Fayed M，Pazera P，Katsaros C.Optimal sites for orthodontic mini- implant placement assessed by cone beam computed tomography [J].Angle Orthod，2010，80（5）：939-951.

[11]Masumoto T，Hayashi I，Kawamura A，et al.Relation-ships among facial type， buccolingual molar inclination， and cortical bone thickness of the mandible[J].Eur J Orthod，2001，23（1）：15-23.

[收稿日期]2018-10-25