擴張胸三角皮瓣修復頭面部皮膚軟組織缺損的效果分析

郭魚 岑瑛 高智雍 劉亞蘭

[摘要]目的：探討擴張后胸三角皮瓣修復頭面部皮膚軟組織缺損的效果。方法：選取2014年1月-2017年1月頭面部皮膚軟組織缺損患者72例，根據患者最終選取的治療方案，分為觀察組（n=31）和對照組（n=41），觀察組給予擴張后胸三角皮瓣修復，對照組給予游離皮片移植修復，觀察兩組術后皮膚攣縮率、滿意度、視覺模擬評分（visual analogue score， VAS）以及并發癥發生情況。結果：觀察組術后3個月、6個月和12個月皮膚攣縮率分別為（1.91±0.23）%、（4.31±1.01）%和（6.78±0.92）%，明顯低于對照組[（2.38±0.30）%、（6.80±0.94）%、（8.10±1.22）%]，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組術后皮膚色澤滿意率和皮膚彈性質地滿意率分別為87.10%和90.32%，明顯高于對照組（63.41%、65.85%），差異有統計學意義（P<0.05）。兩組術前及術后3d、14d VAS評分比較差異無統計學意義（P>0.05）;觀察組和對照組術后并發癥發生率差異比較無統計學意義（P>0.05）。結論：擴張后胸三角皮瓣修復頭面部皮膚軟組織缺損有較好效果，值得臨床應用。

[關鍵詞]胸三角皮瓣;組織擴張術;游離皮片;皮膚軟組織缺損;頭面部

[中圖分類號]R622? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2019）04-0135-03

Abstract： Objective? To explore the effect of expanded deltopectoral flap for repair of facial skin and soft tissue defect. Methods? 72 cases of skin and soft tissue defects in the facial from January 2014 to January 2017 were selected， according to the patients' final treatment， the patients were divided into the observation group （n=31） and the control group （n=41）， the observation group was treated with expanded deltopectoral flap， the control group was given free skin graft repair， the rate of skin contracture， satisfaction， visual analogue score （VAS） and complications in the two groups were observed. Results? The skin contracture rate in the observation group at 3 months， 6 months and 12 months after operation were （1.91±0.23）%， （4.31±1.01）% and （6.78±0.92）%， which were significantly lower than those in the control group[（2.38±0.30）%，（6.80±0.94）%，（8.10±1.22）%]， the differences were statistically significant（P<0.05）. The satisfaction rate of skin color and skinelasticity and textureof the observation group were 87.10% and 90.32%， which were significantly higher than those in the control group（63.41%， 65.85%， P<0.05）. There were no significant difference in the VAS scores at before operation， 3d and 14d after the operation between the two groups（P>0.05）. There was no significant difference in the incidence of postoperative complications between the two groups （P>0.05）. Conclusion? Expanded deltopectoral flap for repair of facial skin and soft tissue defect has good effect， worthy of clinical use.

Key words： thoracic triangular flap; tissue expansion; free skin; skin and soft tissue defects; head and face

外傷、燒傷后瘢痕攣縮畸形、皮膚腫瘤、巨大色素痣等均可導致頭面部皮膚軟組織缺損，進而導致面頸部畸形或毀容。隨著現代人自我意識的增強，對面部美觀的要求較高，對頭面部皮膚軟組織缺損的修復要求也越來越高。利用其他部位的組織來覆蓋、修復瘢痕組織是目前治療頭面部較大面積的皮膚缺損的主要方法[1]。游離皮片移植修復法可提供柔軟、強韌的組織，但需要精密的顯微外科設備、手術操作技術要求較高，而移植皮瓣成活后的顏色與周圍正常組織顏色差別較大，并可能出現攣縮[2]。近年來軟組織擴張技術在皮膚軟組織缺損中應用越來越多，可獲取額外的皮膚組織量，避免單一的游離皮片移植[3]。本研究探討了擴張后胸三角皮瓣修復頭面部皮膚軟組織缺損的效果，現報道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選取2014年1月-2017年1月在頭面部皮膚軟組織缺損患者72例，納入標準：①符合皮膚擴張器擴張適應證;②無手術禁忌證;③患者及家屬知情同意。排除標準：①供皮區或供瓣區皮膚有缺損、感染者;②合并有惡性腫瘤者;③術區血管異常。根據患者最終選取的治療方案，分為觀察組（n=31）和對照組（n=41），觀察組和對照組患者一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組：給予游離皮片移植修復。選擇受皮區的同側下腹部位置作為供皮區，常規清潔、備皮、消毒。采用美藍標記皮膚病變區邊緣外1mm處，局部注射1：10 000腎上腺素鹽水，按照術前設計的方案切開頭面部的瘢痕組織，直至見到正常組織層。創面局部止血后覆蓋無菌碘伏紗布。根據缺損區面積計算擬切取的皮片面積。將皮膚組織切下后修薄，包裹于無菌生理鹽水紗布中備用。供皮區創面縫合，并加壓固定。頭面部皮膚缺損區徹底清創，將備用皮片移植于該部位，創緣與皮片周圍縫合固定，留置打包線。皮片表面覆蓋凡士林紗布、濕鹽水紗布，打包線給予適當壓力包扎固定。術區制動。術后臥床1周，避免腹壓過大，給予抗生素3d預防感染。頭面部受區術后8d左右開包，10d拆線。腹股溝供皮區術后7d拆線。

1.2.2 觀察組：給予擴張后胸三角皮瓣修復。術前充分清潔皮膚、備皮，創面合并感染者需預先進行抗感染治療，受皮區處理方法、術前檢查項目等同對照組。根據頭面部軟組織缺損面積計算所需皮瓣的大小、形狀，皮瓣設計面積應比估計面積略大10%～15%。

1.2.2.1 一期擴張器皮下埋置術：在全麻狀態下實施一期擴張器皮下埋置術，采用美藍于鎖骨下緣按照設計好的剝離范圍制作切口，局部注射1：10 000腎上腺素鹽水。切開皮膚、皮下組織至深筋膜層，鈍性分離深筋膜、胸大肌肌膜，內側剝離至胸骨旁線外2.0cm，外側剝離時保護胸肩峰動脈、頭靜脈。將皮膚擴張器展平置入腔隙，逐層縫合切口，放置負壓引流管。

1.2.2.2 擴張器注水擴張：將擴張器容量的10%～20%作為首次注水量，視皮瓣表面張力大小適當增減。術后7d切口拆線，再進行注水擴張時注水量為首次注水量的一半，隔日1次，連續注水1個月，使擴張器容積達到600～800ml。停止注水2周進行皮瓣重建，局部注射1：10 000腎上腺素鹽水，取出擴張器。

1.2.2.3 缺損修復：根據頭面部情況設計皮瓣，大小應超過創面的10%。采用美藍標記皮瓣表面，在第2～3肋間確定皮瓣旋轉軸點，切開并分離皮瓣，阻斷供血血管。采用無菌濕鹽水紗布包裹皮瓣備用。于受皮區注射腎上腺素鹽水，切開至正常組織，徹底切除病變組織，采用碘伏溶液、雙氧水、0.9%氯化鈉溶液反復沖洗創面。在無張力狀態下將皮瓣轉移至創面縫合，放置負壓引流管，蒂部將皮瓣卷成皮管，間斷縫合。術后3周開始實施蒂部夾管訓練，皮管顏色變紫停止夾管，逐漸增加夾管時間至1～2h以上而未變紫者行斷蒂術。術后3個月再次手術將皮瓣修薄。術后受瓣區可適當加壓包扎，減少皮瓣腫脹，必要時使用頸托外固定。囑患者頭傾向供瓣區以減少皮瓣張力，取半仰臥位，將皮瓣遠端高于心臟水平以防發生皮瓣遠端血供障礙，避免蒂部受壓或牽拉。常規靜脈注射抗生素、低分子右旋糖苷等藥物預防感染、改善局部微循環，禁用止血藥物。術后48h如無異常可拔除引流管，7d間斷拆除面頸部縫線，10d左右拆除供瓣區縫線。拆線后早期功能鍛煉，以恢復頸部活動功能。

1.3 觀察指標：①觀察兩組術后3、6和12個月皮膚攣縮率，攣縮率=（術后即刻面積-隨訪期間面積）/術后即刻面積×100%，面積測量采用樹脂胞膜描記法計算，標記后進行計算機圖形掃描計算皮瓣面積;②采用自制滿意度調查表對兩組患者術后12個月手術滿意度進行評價，內容包括修復后色澤、彈性質地、攣縮程度等;③手術前及術后3d、14d疼痛程度，采用視覺模擬評分法（Visual analogue scoring，VAS）進行評估，分數1～10分，分數越高，疼痛越嚴重;④術后并發癥發生情況，包括皮瓣遠端局部壞死、水皰形成等。

1.4 統計學分析：數據分析采用SPSS 19.0軟件，年齡、缺損面積、皮膚攣縮率和VAS評分采用（x?±s）表示，比較使用獨立樣本t檢驗;計數資料比較使用χ2檢驗。檢驗水準P=0.05。

2? 結果

2.1 兩組術后皮膚攣縮率比較：觀察組術后3個月、6個月和12個月皮膚攣縮率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.2 兩組術后滿意度比較：觀察組術后皮膚色澤滿意率和皮膚彈性質地滿意率明顯高于對照組（P<0.05）;兩組軟組織攣縮程度滿意率比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表3。

2.3 兩組手術前后VAS評分比較：觀察組和對照組各時期 VAS評分比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表4。

2.4 兩組術后并發癥發生率比較：觀察組術后有1例發生皮瓣遠端局部壞死，1例皮瓣遠端表皮水皰，均給予對癥處理后痊愈，并發癥發生率為6.45%;對照組術后有3例出現局部壞死，2例移植失敗，并發癥發生率為12.20%。兩組術后并發癥比較差異無統計學意義（χ2=0.170，P>0.05）。

3? 討論

頭面部美觀在日常生活、社交活動中扮演著重要的角色，在外傷、燒燙傷、皮膚良、惡性腫瘤等外傷或疾病的影響下可導致頭面部軟組織缺損、局部色素沉著或形成瘢痕組織，影響面部美觀，造成患者悲觀、抑郁、自卑，使患者的生活質量下降[4]。因此修復頭面部軟組織缺損不僅要求最大限度地恢復頭面部軟組織缺損區的生理功能，還應重視矯正頭面部外觀缺陷，改善患者的生活質量[5]。

目前臨床對于頭面部大面積軟組織缺損的修復方法較多，治療效果各有千秋[6]。游離植皮和皮瓣移植是治療頭面部大面積軟組織缺損的常用方法，通常要求供皮區皮膚的質地、紋理、柔韌度、厚度等與頭面部相近，而且頭面部軟組織缺損修復面積較大，因此還應充分考慮到減少供瓣區的損害，避免繼發性供瓣區功能障礙、外觀畸形[7-8]。游離皮片移植修復術操作簡便，皮片選擇靈活，手術成功率較高，但移植后易出現皮膚彈性差、皮片攣縮、色素沉著等缺點，存在著一定的不足之處[9]。

近年來，皮膚擴張術在臨床上應用越來越廣泛，將擴張器置入待移植的皮膚、軟組織下，通過注水產生的壓力拉大細胞間隙，加速表皮細胞的分裂和增殖，使供皮區皮膚得到拉升，使獲得的皮膚組織增加，有效解決了供皮區軟組織量不足的問題[10-11]。將皮瓣修復與皮膚擴張技術相結合，可滿足修復區就近取材的要求[12]。

本研究中觀察組術后3個月、6個月和12個月的皮膚攣縮率均明顯低于對照組，且觀察組術后對皮膚色澤滿意率和皮膚彈性質地滿意率明顯高于對照組。這一結果提示，擴張后胸三角皮瓣修復頭面部皮膚軟組織缺損有較好效果，可有效減少皮膚攣縮、色澤、彈性、質地異常等問題。這是由于擴張后胸三角皮瓣帶蒂轉移，局部血供、皮下脂肪及水分供應比較穩定，因而皮膚色澤、質地更好[13]。此外，有研究發現，供皮區與受皮區距離越近，移植后的皮膚顏色差異越小[14]。本研究中游離皮片移植修復術患者多取腹部皮片，而后胸三角皮瓣與頭面部皮膚相鄰，在質地、厚度方面更加相近，因此修復后皮膚、軟組織彈性更好。

有研究認為，擴張后胸三角皮瓣修復法需要分次進行手術，治療周期長，并發癥多，易引起水皰、局部壞死等并發癥，還會出現暫時性畸形外觀，增加患者的痛苦[15]。但本研究中兩組患者術前、術后3d、14d VAS評分及術后并發癥發生率比較差異無統計學意義。這一結果提示，擴張后胸三角皮瓣修復頭面部皮膚軟組織缺損有較好效果，且不會增加疼痛程度和并發癥發生風險。上述結果與已見報道的臨床結論并不一致，需要進一步研究證實。

本研究以胸三角處作為供皮區，探討了擴張后胸三角皮瓣修復頭面部皮膚軟組織缺損的效果，進一步證實了該方法在皮膚色澤、皮膚彈性質地等方面的優越性，而在手術痛苦方面得到與已有臨床研究不一致的結論，對今后的臨床研究具有一定的指向性。

[參考文獻]

[1]張治平，黃偉，黃雁翔，等.預構擴張耳前窄蒂皮瓣修復大面積面部軟組織缺損[J].廣東醫學，2017，38（8）：1236-1239.DOI：10.3969/j.issn.1001-9448.2017.08.027.

[2]農志寧.負壓封閉引流術在創面游離皮片移植術中的應用進展[J].中國臨床新醫學，2017，10（1）：94-97.DOI：10.3969/j.issn.1674-3806.2017.01.31.

[3]張瑾，張郎，時榮，等.擴張后胸三角皮瓣帶蒂轉移修復老年面頸部術后軟組織缺損[J].中國老年學雜志，2016，36（9）：2209-2210.DOI：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.09.075.

[4]李紅紅，曹東升，謝娟，等.老年患者顏面部腫瘤切除后較大缺損創面的修復[J].中華老年醫學雜志，2016，35（1）：68-71.DOI：10.3760/cma.j.issn.0254-9026.2016.01.017.

[5] Kim DY，Park SJ，Bang SI，et al.Does the use of incisional negative-pressure wound therapy prevent mastectomy flap necrosis in immediate expander-based breast reconstruction？[J].Plast Reconstr surg，2016，138（3）：558.

[6]楊鎵寧，吳冬梅，戴耕武，等.Mohs顯微描記手術治療頭面部皮膚惡性腫瘤[J].中國現代醫學雜志，2017，27（18）：70-73.DOI：10.3969/j.issn.1005-8982.2017.18.014.

[7]李峰，馮光，楊紅明，等.彈力套用于頭面部及上頸部植皮加壓包扎21例[J].中華燒傷雜志，2016，32（4）：232-233.DOI：10.3760/cma.j.issn.1009-2587.2016.04.008.

[8]毛立亭，盛煒，于洪亮，等.擴張皮膚組織在頭面頸部整形修復中的應用[J].實用臨床醫藥雜志，2017，21（13）：150-151.DOI：10.7619/jcmp.201713048.

[9]韓巖，趙建輝，陶然，等.擴張術在頭面部外傷性軟組織缺損修復中的早期應用[J].中華醫學美學美容雜志，2017，23（4）：220-222.DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0290.2017.04.002.

[10]周頂斌.頭面部凹陷性瘢痕應用脫細胞真皮基質修復的臨床研究[J].中國醫療美容，2016，6（6）：28-30.

[11]劉贊，周宇翔，張丕紅，等.187例瘢痕癌患者臨床特點分析[J].中華燒傷雜志，2016，32（5）：293-298.DOI：10.3760/cma.j.issn.1009-2587.2016.05.009.

[12]張棟益，康深松，張正文，等.特殊類型巨型先天性黑色素細胞痣個性化手術治療[J].中華實用診斷與治療雜志，2016，30（6）：586-588.DOI：10.13507/j.issn.1674-3474.2016.06.022.

[13]Kroczak T，Koulack J，McGregor T，et al.Management of complicated ureteric strictures after renal transplantation： case series of pyelovesicostomy with boari flap[J].Transplantat Proc，2015，47（6）：1850-1853.

[14]鄭大偉，黎章燦，曹廣超，等.大型血流貫通式靜脈皮瓣的臨床應用[J].中華整形外科雜志，2016，32（4）：249-253.DOI：10.3760/cma.j.issn.1009-4598.2016.04.003.

[15]Park IS，Mondal A，Chung PS，et al.Prevention of skin flap necrosis by use of adipose-derived stromal cells with light-emitting diode phototherapy[J].Cytotherapy，2015，17（3）：283-292.

[收稿日期]2018-09-10