I期心臟康復(fù)策略對(duì)冠心病穩(wěn)定性心絞痛患者運(yùn)動(dòng)耐量及自主神經(jīng)功能影響研究

焦華琛,李運(yùn)倫,劉春英,鐘 霞

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 心血管科,濟(jì)南 山東250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué),濟(jì)南 山東250014)

I期心臟康復(fù)是指在醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行的,以運(yùn)動(dòng)康復(fù)、營養(yǎng)支持、呼吸鍛煉、疼痛管理、二級(jí)預(yù)防用藥等為主的康復(fù)治療。本研究以穩(wěn)定性心絞痛患者為研究對(duì)象,觀察I期心臟康復(fù)結(jié)合中醫(yī)外治的康復(fù)療效。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2017年7月-2017年9月間山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院門診及住院穩(wěn)定性心絞痛患者120例,隨機(jī)分為4組：A組男16例,女14例,年齡45～57歲,平均(43.56±10.55)歲,病程3.5～12年,平均(5.94±3.89)年；B組男12例,女18例,年齡50～73歲,平均(50.26±9.27)歲,病程2.1～11.3年,平均(3.65±13.43)年；C組男18例,女12例,年齡48～68歲,平均(48.24±8.44)歲,病程5～10.3年,平均(4.24±5.03)年；D組男13例,女17例,年齡51～75歲,平均(57.42±9.38)歲,病程5～12.5年,平均(5.87±11.28)年。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①45～70歲；②冠脈CT或造影符合冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)；③符合中國《慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》[1]中關(guān)于冠心病穩(wěn)定性心絞痛診斷標(biāo)準(zhǔn)；④心功能Ⅰ～Ⅱ級(jí)；⑤配合康復(fù)者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①不穩(wěn)定性心絞痛及心衰、心肌梗塞者；②未控制的心動(dòng)過速及高血壓；③惡性心律失常；④對(duì)已知藥物過敏。

1.3 研究方法

對(duì)照組(A)、有氧運(yùn)動(dòng)組(B)、有氧+阻抗組(C)、有氧+臍療組(D)。

A組：藥物治療,不進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。B組：以下策略任選一種,1次/日,①跑步機(jī)步行：45～60min/次；②騎車：30～60 min/次；③太極拳：30～60 min/次。C組：有氧運(yùn)動(dòng)基礎(chǔ)上加阻抗練習(xí)：隔日進(jìn)行,強(qiáng)度控制在單次最大重復(fù)負(fù)荷的65%～70%,每周3次。D組：有氧運(yùn)動(dòng)基礎(chǔ)上加臍療。臍療處方：川芎、吳茱萸、黃連、肉桂、丁香各等分,混合后香油調(diào)合制成丸劑,6g/丸,貼敷臍部,每日1丸。

運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：采用心率儲(chǔ)備法,即目標(biāo)心率=(最大心率-靜息心率)×運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度%+靜息心率。患者運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度需達(dá)標(biāo)。觀察周期為8周。

1.4 療效評(píng)價(jià)

1.4.1 SAQ評(píng)價(jià)[2]SAQ共分5大項(xiàng)19個(gè)條目,評(píng)價(jià)軀體活動(dòng)受限程度(PL)、心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)(AS)、心絞痛發(fā)作情況(AF)、治療滿意程度(TS)、疾病認(rèn)知程度(DP)5個(gè)維度。本次重點(diǎn)在評(píng)估軀體活動(dòng)受限程度、心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)、心絞痛發(fā)作情況3個(gè)維度,得分越高表示患者狀況越好,治療前后各進(jìn)行1次評(píng)價(jià)。逐項(xiàng)評(píng)分,正向化處理,采用以下公式進(jìn)行換算：標(biāo)準(zhǔn)積分=(實(shí)際得分-該方面最低得分)/(該方面最高得分-該方面最低得分)×100。治療前后SAQ評(píng)分見表1。

1.4.2 心絞痛癥狀療效[3]心絞痛癥狀記分包括疼痛程度、發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時(shí)間,根據(jù)程度輕重記為0～6分。顯效：積分減少≥70%；有效：30%≤積分減少＜70%；無效：積分減少＜30%；加重：積分減少＜0%。總有效率=(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4.3 運(yùn)動(dòng)耐量評(píng)價(jià)[4]采用6min步行距離、代謝當(dāng)量、攝氧量作為評(píng)價(jià)指標(biāo),觀察治療前后指標(biāo)改變。

1.4.4 自主功能評(píng)價(jià)[5]觀察自主神經(jīng)指標(biāo)SDNN、r MSSD、PNN50的變化,并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 研究結(jié)果

2.1 SAQ評(píng)價(jià)

治療前,BCD組患者的XX差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,BCD組患者的運(yùn)動(dòng)受限程度、心絞痛穩(wěn)定期、發(fā)作期積分均較治療前顯著升高(P＜0.05),BCD組治療后運(yùn)動(dòng)受限程度、發(fā)作期積分顯著高于對(duì)照組(P＜0.01),A組僅心絞痛穩(wěn)定期有改善,見表1。

表1 四組治療前后SAQ評(píng)價(jià)結(jié)果(±s)

表1 四組治療前后SAQ評(píng)價(jià)結(jié)果(±s)

注:治療后與治療前相比,①P＜0.05；與A組相比,②P＜0.01；與CD組相比,③P＞0.05。

組別 時(shí)間 運(yùn)動(dòng)受限程度 心絞痛穩(wěn)定期 心絞痛發(fā)作期B 治療前 26.38±7.03 4.52±0.98 5.47±0.97治療后 34.28±6.33①②③ 7.18±1.28① 8.66±1.27①②C 治療前 27.61±5.29 3.96±1.74 6.24±1.83治療后 39.15±6.01①②③ 7.50±2.41① 10.73±1.40①②D 治療前 25.06±3.89 4.27±1.66 5.84±1.59治療后 36.55±4.90①② 6.93±2.42① 9.05±0.68①②A 治療前 26.40±5.84 4.03±1.39 6.53±1.33治療后 29.67±4.90 7.20±2.04① 6.98±0.86

2.2 心絞痛療效[6]

表2 心絞痛療效比較 [n(%)]

BC組臨床心絞痛療效總有效率為86.7%,高于A組療效的77%,見表2。

2.3 運(yùn)動(dòng)耐量

BCD在6min步行距離、代謝當(dāng)量、攝氧量三方面治療后有明顯提高(P＜0.05)。

表3 各組運(yùn)動(dòng)耐量比較(±s)

表3 各組運(yùn)動(dòng)耐量比較(±s)

注:治療后與治療前相比,①P＜0.05。

組別(n=30)6min步行距離(m)代謝當(dāng)量(MET)攝氧量(m L)B 治療前 489.39±103.58 5.79±0.48 21.46±3.95治療后 637.20±98.99① 6.85±0.89① 28.53±4.06①C 治療前 461.04±128.52 5.68±0.63 20.87±2.95治療后 672.37±133.91①7.05±0.95① 29.48±4.92①D 治療前 450.61±98.47 5.55±0.68 19.37±2.99治療后 629.40±87.53① 6.31±0.58① 28.06±3.58①A 治療前 461.28±126.55 5.61±0.48 21.49±3.88治療后 548.87±104.84①6.37±0.69 23.74±4.07

2.4 對(duì)自主神經(jīng)功能的影響[7]

表4 各組自主神經(jīng)功能變化 (±s)

表4 各組自主神經(jīng)功能變化 (±s)

注:治療后與治療前相比①P＜0.05；②組間比較無明顯差異；與C組比③P＜0.05。

組別(n=30) 時(shí)間 SDNN(ms)r MSSD(ms) PNN50 B 治療前 195.75±34.88 28.39±20.85 5.39±7.33治療后 103.28±27.81①②36.75±16.84① 8.41±6.39①C 治療前 189.30±35.86 26.04±18.36 5.95±7.11治療后 113.29±30.55①②34.96±20.43① 7.99±6.23①D 治療前 174.20±27.31 29.66±16.28 5.65±6.39治療后 104.24±28.54①②38.85±21.63①③8.02±5.40①A 治療前 175.29±26.48 25.24±14.86 6.05±6.36治療后 135.18±30.59①30.33±20.54 7.23±4.96

有氧運(yùn)動(dòng)可增加迷走神經(jīng)張力,誘導(dǎo)HRV出現(xiàn)適應(yīng)性改變[8]。BCD三組自主神經(jīng)功能治療后有明顯改善。

3 討論

Ⅰ期運(yùn)動(dòng)康復(fù)應(yīng)于入院后24 h內(nèi)開始,如病情不穩(wěn)定或患者有顧慮,可延遲至3～7天以上。運(yùn)動(dòng)康復(fù)強(qiáng)調(diào)循序漸進(jìn),以不超過患者承受能力為限度。運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間應(yīng)適度,以個(gè)體性別、年齡以及身體情況為基準(zhǔn)。合理運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度是保證患者安全性及康復(fù)運(yùn)動(dòng)有效性的重要前提。《冠心病康復(fù)與二級(jí)預(yù)防中國專家共識(shí)》[9]中提出有氧運(yùn)動(dòng)能夠明顯提高運(yùn)動(dòng)耐量、減少心絞痛次數(shù),縮短持續(xù)時(shí)間,改善自主神經(jīng)功能,提高患者生存質(zhì)量。機(jī)制在于：①優(yōu)化心肌重構(gòu),改善心肌細(xì)胞順應(yīng)性[10]；②改善血管內(nèi)皮功能,促進(jìn)血管內(nèi)皮修復(fù)[11]；③提高機(jī)體抗氧化能力[12]；④提高心肌缺血閾值[13]；⑤抗動(dòng)脈硬化[14]。

抗阻運(yùn)動(dòng)能夠增加心臟壓力負(fù)荷,提高左心室舒張壓,降低心肌耗氧量,改善心肌缺血為主,同時(shí)抗阻運(yùn)動(dòng)通過增加骨骼肌質(zhì)量,可提高基礎(chǔ)代謝率及運(yùn)動(dòng)耐力。長期有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可使迷走神經(jīng)與交感神經(jīng)緊張性變異增大,心率總體變異性增加,自主神經(jīng)對(duì)心臟功能的調(diào)節(jié)作用增強(qiáng),交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)功能上達(dá)到一定的平衡。冠心病患者不但有心肌缺血癥狀,自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能也亦有受損,其表現(xiàn)為交感神經(jīng)過度活躍,迷走神經(jīng)興奮性降低。

中藥穴位貼敷療法是利用中藥或中藥提取物透皮吸收原理,制成敷貼劑,貼敷于人體腧穴上,利用藥物對(duì)穴位的物理刺激作用和中藥的藥理作用來治療疾病的無創(chuàng)穴位刺激療法。臍療[15]是把藥物直接敷貼或用貼敷等方法施治于患者臍部,疏通氣血,調(diào)理臟腑,用以預(yù)防和治療疾病的一種外治療法。中醫(yī)康復(fù)學(xué)以辨證論治為主要原則,主張動(dòng)靜結(jié)合,多以陰陽五行、氣血津液、病理病因?yàn)榛A(chǔ),進(jìn)行辨證醫(yī)治,與西醫(yī)心臟康復(fù)有共性又有差異。

本研究證明,心臟康復(fù)與中醫(yī)外治法結(jié)合,能夠有效提高臨床療效,改善患者生存質(zhì)量。

SAQ評(píng)分,BCD組在運(yùn)動(dòng)受限程度、心絞痛穩(wěn)定期及發(fā)作期三個(gè)維度,治療后較治療前SAQ評(píng)分有明顯提高(P＜0.05),各維度評(píng)分和總分均高于對(duì)照組,而BCD三組間無差異,提示堅(jiān)持有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)心絞痛患者是獲益的。四組臨床心絞痛療效比較,BC組臨床心絞痛療效總有效率為86.7%,高于A組療效的76.7%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；D組總有效率與對(duì)照組無明顯差異,提示合理的有氧運(yùn)動(dòng)有益于控制心絞痛發(fā)作。運(yùn)動(dòng)耐量方面,BCD組在6min步行距離、代謝當(dāng)量、攝氧量治療后較治療前有明顯提高(P＜0.05),對(duì)照組6min步行距離治療后有明顯提高(P＜0.05),但代謝當(dāng)量及攝氧量沒有明顯改善,提示有氧運(yùn)動(dòng)除提高運(yùn)動(dòng)能力外,對(duì)代謝有明顯促進(jìn)作用。在自主神經(jīng)功能方面,BCD三組自主神經(jīng)功能治療后較治療前有明顯改善。A組SDNN有明顯改善,但r MSSD和PNN50改善不明顯。SDNN即NN間期標(biāo)準(zhǔn)差,是24 h正常RR間期的標(biāo)準(zhǔn)差,代表自主神經(jīng)總能量。Rmssd即相鄰NN間期差的均方根,是相鄰正常RR間期差值的均方根值,代表迷走神經(jīng)能量。PNN50為相鄰NN間期差值超過50 ms心搏數(shù)占NN間期總搏數(shù)的百分比,代表自主神經(jīng)平衡性。研究結(jié)果證明有氧運(yùn)動(dòng)能提高迷走神經(jīng)張力。

本研究證明,心臟康復(fù)與中醫(yī)外治法結(jié)合,能夠提高臨床療效,改善生存質(zhì)量。I期心臟康復(fù)在冠心病穩(wěn)定性心絞痛患者康復(fù)過程中具有重要地位。如能與中醫(yī)手段相結(jié)合,則具有更大的優(yōu)勢,值得臨床廣泛應(yīng)用。