四物消風散化裁治療尿毒癥期(非透析期)皮膚瘙癢癥臨床研究

于金令,遠 方

(1.遼寧中醫藥大學,遼寧 沈陽110032；2.遼寧中醫藥大學附屬醫院 腎內科,遼寧 沈陽110032)

皮膚瘙癢癥為慢性腎衰尿毒癥期患者常見并發癥之一,目前有研究表明,非透析期的尿毒癥患者皮膚瘙癢發生率為25%～59.3%,而已經接受血液透析的患者發生率為60%～90%。隨著尿毒癥患者生存年限的延長,其發病率也在逐年增加,是影響終末期腎臟病患者生活質量及遠期預后的重要因素。如何緩解癥狀,提高患者生存質量成為慢性腎衰終末期患者治療過程中又一重要課題。西醫對于此病的發病機制尚未有定論,但通過綜合多個學者的研究結果[1],認為其發生的機制主要與甲狀旁腺激素和繼發性甲狀旁腺功能亢進、血中二價陽離子濃度異常、組胺異常分泌、表皮肥大細胞增生、周圍神經病變、皮膚干燥、營養不良和透析不充分等多種因素有關。治療上多采用皮膚潤滑劑、抗組胺類藥物或紫外線照射療法等,效果均不甚理想。筆者在臨床期間,觀察運用四物消風散化裁治療慢性腎衰尿毒癥期皮膚瘙癢癥患者,取得滿意療效,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2016年10月-2018年3月于遼寧中醫藥大學附屬醫院門診及病房收治的53例尿毒癥期(非透析)皮膚瘙癢癥患者,按照納入及排除標準分為對照組25例,治療組28例。對照組包括男9例、女16例,年齡33～86歲,平均年齡為(60.60±2.97)歲,尿毒癥病程6個月至12年；按照原發病劃分,包括慢性腎小球腎炎15例,糖尿病腎病4例,高血壓腎病5例,多囊腎1例。治療組包括男10例、女18例,年齡24～89歲,平均年齡(62.89+3.06)歲,尿毒癥病程4個月至14年；按照原發病劃分,包括慢性腎小球腎炎14例,糖尿病腎病6例,高血壓腎病4例,慢性間質性腎炎2例,多囊腎1例,梗阻性腎病1例。兩組患者的年齡、性別、病程及原發病等一般資料上,差異無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 慢性腎衰(尿毒癥期)診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準[2]①腎小球濾過率≤15 m L/min/1.73m2；②影像學檢查發現腎臟結構異常；③伴礦物質代謝異常,即血鈣≤2.15 mmol/L,血磷≥1.62 mmol/L,iPTH≥75 mmol/L。

1.2.2 中醫診斷標準 參照《慢性腎臟病中醫診療方案(2017版)》中的診斷標準：慢性腎衰參照《中華人民共和國國家標準·中醫臨床診療術語疾病部分(GB/T16751.1-1997)》(國家技術監督局,1997)。診斷依據：慢性腎衰是指由腎病日久,致腎氣衰竭,氣化失司,濕濁尿毒不得下泄,以少尿甚或無尿；或以精神萎靡,面色無華,口有尿味等為常見癥狀的腎衰病。

1.3 納入標準

①年齡≥18周歲；②符合上述慢性腎衰竭尿毒癥期的中西醫診斷標準；③符合皮膚瘙癢癥的診斷標準[3]；④除外其他可引起皮膚瘙癢的疾病；⑤中醫臨床上表現為面色萎黃或黧黑,周身乏力,少氣懶言,腰膝酸軟,時有頭暈及胸悶氣短,皮膚干燥、瘙癢,納呆,舌質淡或暗紅,脈沉細或細澀。將符合上述標準,使用腎衰飲及口服藥用炭片及爐甘石洗劑的患者納入對照組；將使用腎衰飲及聯合四物消風散加減口服及塌漬治療的患者納入治療組。

1.4 排除標準

①患病前有皮膚病病史；②局部皮膚有因搔抓而感染,或已有破潰、皮疹的患者；③治療前使用過治療皮膚瘙癢及抗過敏的藥物,或入組前1個月內參加過其他藥物試驗者；④為防止治療過程因缺乏交流而出現意外情況,排除有腦血管病史失語患者和精神障礙者；⑤妊娠期或哺乳期婦女；⑥有藥物或食物過敏史者；⑦有較嚴重心臟病患者、其他個人原因不能配合調查者,均排除在本研究范圍外。

1.5 脫落標準

①未按照規定規律用藥者；②用藥期間自行停藥者；③治療后因各種原因無法溝通者；④治療期間病情急性加重甚至死亡者。

1.6 治療方法

1.6.1 基礎治療 兩組患者均給予我院常用方劑腎衰飲(方藥組成：太子參20 g,黃芪30 g,白術15 g,大黃9 g,菟絲子15 g,山萸肉20 g,藿香10 g,佩蘭10 g,砂仁6 g,車前子15 g)水濃煎至300m L,分早中晚3次口服以補腎健脾、通腑泄濁。

1.6.2 對照組治療 在基礎治療后,給予藥用炭片(1.5 g,3次/d,口服)及爐甘石洗劑(取適量用紗布外敷于瘙癢處)以解毒止癢。

1.6.3 對照組治療 在基礎治療后,給予四物消風散(熟地黃20 g,當歸20 g,川芎10 g,白芍12 g,防風10 g,蟬蛻10 g,蒼術10 g,白鮮皮25 g,土茯苓20 g,紫草15 g,荊芥穗10 g,地膚子10g。水濃煎至300 m L,分早中晚3次口服),并囑患者將藥物殘渣水煎至1 000m L,涼至約45℃后用紗布或潔凈干毛巾浸藥外敷于瘙癢處。2周為1個療程,治療2個療程,并隨訪3個月。

1.7 觀測指標及療效判定標準

觀察兩組臨床療效,并檢測患者治療1個月后血中肌酐、鈣、磷、甲狀旁腺激素指標。皮膚瘙癢程度分級參考黃麗華[4]采用黃芪大黃湯治療尿毒癥血液透析患者皮膚瘙癢30例時的評分標準。療效判定參照《實用中西醫結合診斷治療學》中有關皮膚瘙癢癥的療效標準：治愈：瘙癢癥狀消失,1個月以上沒有復發；顯效：瘙癢癥狀偶有發生,但程度減輕至少2個等級；有效：瘙癢癥狀仍然持續存在,但可忍受,程度減少1個等級；無效：瘙癢癥狀未得到緩解或加重者。總有效率=(治愈+顯效+有效)例數/總例數×100%。

1.8 統計方法

本研究采用SPSS 15.0軟件進行數據處理,計量資料以(±s)表示,采用t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后臨床療效對比

兩組患者在治療2個療程后,治療組總有效率明顯優于對照組(P＞0.05)見表1。表明治療組治療方案療效更為顯著。

表1 兩組患者臨床療效對比 [n(%)]

2.2 兩組治療前后及組內治療前后生化指標對比

經統計分析,兩組生化指標在治療前無統計學差異(P＞0.05)。治療組生化指標在治療前后對比,差異有統計學意義(P＜0.05),表明治療組治療方案可明顯改善患者生化指標。對照組生化指標在治療前后對比,差異有統計學意義(P＜0.05),表明對照組治療方案有效。治療組與對照組治療后生化指標對比,差異有統計學意義(P＜0.05),表明兩種治療方案對比,治療組方案明顯優于對照組。見表2。

表2 兩組患者生化指標對比 (±s)

表2 兩組患者生化指標對比 (±s)

注:兩組生化指標治療前對比,αP＞0.05；治療組生化指標治療前后對比,βP＜0.05；對照組生化指標治療前后對比,γP＜0.05；治療組與對照組治療后生化指標對比,λP＜0.05。

組別 例數(n) 血肌酐(μmol/L) 血鈣(mmol/L) 血磷(mmol/L) PTH(pg/m L)治療組 28 治療前 572.07+42.6α 2.08+0.64 1.96+0.73 250.72+30.14治療后 507.46+39.75 2.19+0.59 1.47+0.67 197.62+27.78β對照組 25 治療前 596.21+39.66 2.02+0.71 1.76+0.46 251.93+34.60治療后 595.83+36.25 2.02+0.55 1.77+0.63γ 288.66+37.28λ

3 結論

藥用炭片可以通過腸道吸附作用清除部分體內毒素,包括血肌酐及血尿酸；爐甘石洗劑是西醫緩解皮膚瘙癢癥的常用外用洗劑。通過本研究發現,藥用炭片口服加爐甘石洗劑可以緩解尿毒癥非透析期患者皮膚瘙癢癥狀,但療效一般,并不能改善患者各項理化指標,且常有病情反復,治標不治本。

四物消風散是中醫治療皮膚瘙癢癥的經典方劑,距今已有300余年歷史。本研究中治療組總有效率較對照組高出約30%,療效優勢明顯；并且治療組血肌酐下降率約為11%,甲狀旁腺激素下降率約為21%,并可顯著調節鈣磷代謝異常,標本同治；且中藥湯劑副作用小,塌漬方法簡單易行,兩者結合為尿毒癥期皮膚瘙癢癥的治療提供了雙重保障。

在古籍上對尿毒癥期皮膚瘙癢癥尚無專篇論述,根據其主要表現：慢性腎衰癥狀并伴全身皮膚瘙癢,可將其歸屬于中醫“癢風”“諸癢”“關格”“虛勞”“血風瘡”等范疇[5]。《內經》有言：“諸痛為實,諸癢為虛。”《諸病源候論》也有記載：“風癢,是體虛受風,風入膜理,與血氣相持,而俱往來于皮膚之間也。邪氣微,不能沖擊為痛,故但瘙癢……”故中醫認為癢無非是風、濕、熱、瘀、血虛等原因所致,由于尿毒癥證候的變化是慢性腎衰竭長期病情發展和逐漸惡化所致,患者往往已經處于脾腎兩虛、濁毒壅盛的情況,此時“風、濕、瘀、毒、虛”相互交織、相互為害,使得病機更為復雜多變[6],故應用常規治療方法治療此病的療效往往較差。我院腎內科總結多年臨床經驗,認為本病病位在脾腎,由于脾腎兩臟虛衰,氣血生化乏源,致血虛日甚,虛風內動則皮膚瘙癢；脾腎兩臟失司,運化功能減退,水濕代謝失常,致體內濕濁潴留,泛泄于肌膚,而致膚癢難忍；腎陰虛衰,內生火熱,津液虧損,致皮膚干燥瘙癢,甚則脫屑；若水濕久留體內,蘊而化熱,蒸液外泄,亦可致皮膚瘙癢；脾腎氣虛,無力統攝血液,則血行遲緩,血瘀附于脈內,似滯非滯,似痛非痛,發為癢癥。綜上,臨床概括其病機當屬脾腎兩臟虛損、氣血生化乏源為本,濕熱血瘀溺毒為標的本虛標實、虛實夾雜之證。

總的治療原則應在治療慢性腎衰的基礎上,補腎健脾、通腑泄濁加用養血活血、滋陰潤燥、補脾利濕、祛風化瘀止癢之劑,由于臨床上這五者常相互兼夾并見,相互影響又互為因果,且慢性腎衰患者,正氣極虛,為治療増加了難度,遂在臨床辨證論治時應分清主次、綜合考慮。另外,尿毒癥期皮膚瘙癢之劇烈正如《外科證治全書》中所述：“遍身瘙癢,并無瘡疥,搔之不止。”患者常常將皮膚抓破,外邪極易從抓破皮膚處內侵,因而治療應將內服與外治法相結合,方能取得良好的療效。

四物消風散出自《醫宗金鑒·外科證治(卷五)》：“四物消風散治血虛內熱,皮膚游風,癮疹瘙癢等證,及勞傷冒風身熱口燥。”方中以當歸為君,養血行血,能補血之虛,溫血之寒,活血之瘀,潤血之燥,為血中之氣藥,血中之圣藥也；佐以熟地黃以補血滋陰,益精填髓；配以疏風散熱透疹的荊芥穗、地膚子、蟬蛻,補血同時可熄內外之風；同時用藿香、佩蘭、砂仁等祛濕之品,配合太子參、黃芪、白術、大黃、菟絲子、山萸肉、防風以補腎健脾、通腑泄濁。此方補中有行,具有養血補血、祛風除濕、滋陰潤燥止癢之功,能平衡陰陽,補虛瀉實,調節臟腑功能,為治癢之首選方。