膝痹病與腰痛病的相互影響及相關性臨床分析

郭運嶺，李蕊，張拓

(1.秦皇島市中醫醫院，河北 秦皇島 066000；2.秦皇島市第一醫院，河北 秦皇島 066000)

《黃帝內經·素問·刺腰痛篇》講述了治療腰痛循經取穴，其主要穴位包括“委中”“成骨”“足三里”“復溜”“蠡溝”等，所取穴位均在下肢，依據中醫理論所取穴位均與腰部經絡相通，故可達到治療腰痛的目的，但從現代醫學角度分析，對下肢施針緩解局部炎癥后通過生物力學傳導恢復整體力學平衡達到治療腰椎疾患的目的，但臨床研究多傾向于腰椎退行性疾病對膝骨關節炎的影響上[1-3]。但也有研究通過生物力學和整體觀念探討了腰膝同治法治療腰椎間盤突出癥療效優于單純治療腰椎間盤突出癥[4]的機制，可見腰椎退行性病變與膝骨關節炎相互影響。中醫膝痹病和腰痛病在現代臨床中主要表現為膝骨關節炎和腰椎間盤突出癥，故本次研究主要以研究膝骨關節炎與腰椎間盤突出癥的相關性來分析膝痹病與腰痛病的相關性，現報道如下。

1 臨床資料及研究方法

1.1 一般資料

2016年6月—2018年8月在秦皇島市中醫醫院骨傷科就診的患者，分為3個研究組，第1組：212例因腰痛就診診斷為腰椎間盤突出癥患者(LDH組)和186例非腰椎間盤突出癥及膝骨關節炎為主診就診患者(非LDH及OA就診組)。第2組：156例因膝關節疼痛就診診斷為膝骨關節炎患者(OA組)和129例非膝骨關節炎及腰椎間盤突出癥為主診就診患者(非OA及LDH就診組)。第3組：60例膝骨關節炎合并腰椎間盤突出癥住院患者，隨機分成單純治療膝骨關節炎組(治療OA組)和單純治療腰椎間盤突出癥組(治療LDH組)各30例。門診隨機抽取30例膝骨關節炎合并腰椎間盤突出癥患者(門診組)。診斷標準采用中華醫學會骨科學分會《骨關節炎診治指南(2007版)》及根據胡有谷《腰椎間盤突出癥》中關于腰椎間盤突出癥的診斷標準制定。均結合腰椎間盤CT或腰椎MRI、膝關節X線片或膝關節MRI診斷。

表1 各組男女例數和年齡對比

由表1可知，各組比較P>0.05，與門診OA合并LDH組比較,P>0.05，無顯著性差異，具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 第1研究組

對212例腰椎間盤突出癥患者通過詢問病史、查體以及行膝關節X線或MRI檢查診斷明確伴有膝骨關節炎例數，同時對門診186例非腰椎間盤突出癥及膝骨關節炎為主診就診患者，通過詢問病史，查體，必要時行相關檢查明確伴有膝骨關節炎例數，并行膝關節炎與腰椎間盤突出癥的關聯性分析。

1.2.2 第2研究組

對156例膝骨關節炎患者通過詢問病史、查體、以及性腰椎間盤CT或腰椎MRI檢查診斷明確伴有腰椎間盤突出例數，同時對門診129例非膝骨關節炎及腰椎間盤突出癥為主診就診患者，通過詢問病史，查體，必要時行相關檢查明確伴有腰椎間盤突出例數，并行腰椎間盤突出癥與膝骨關節炎的關聯性分析。

1.2.3 第3研究組

對治療LDH組采用腰部中藥熥洗，腰部針刺，腰部手法治療。中藥熥洗采用我院制作蒸汽浴方1付，裝于布袋中，涼水浸泡20 min，用鍋蒸30 min，用毛巾包裹置于腰部，每次約30 min。腰部針刺取夾脊穴，直刺1.5～2.0寸，平補平瀉手法，留針30 min。對腰部痛點和棘突旁1.5寸使用推、揉、滾、壓手法，每次約20 min。每種治療間隔2～3 h左右，各每日1次，5日1療程，同時囑避免著涼，避免勞累，盡量臥床休息，佩戴腰圍，治療3個療程。

對治療OA組采用膝關節中藥熥洗、膝關節針刺、膝關節手法治療。中藥包制作方法同上，將藥包置于膝前，每次約30 min。針刺取雙膝眼、鶴頂、陽陵泉、阿是，留針30 min。手法采用痛點彈撥，點按血海、梁丘、陽陵泉、委中穴，每次約20 min。每種治療間隔2～3 h，每日各1次，5日1療程，同時囑避免著涼，避免勞累，盡量臥床休息，佩戴腰圍，治療3個療程。

門診組囑避免著涼，避免勞累，盡量臥床休息，佩戴腰圍，暫不使用藥物和其它治療，15日后復診。

對治療LDH組和治療OA組均觀察其治療前后WOMAC骨性關節炎指數[5]，和下腰痛JOA評分[6]，對門診組患者觀察其就診前后WOMAC膝關節骨性關節炎指數和下腰痛JOA評分(WOMAC骨性關節炎指數評分采用VAS評價每一個問卷問題，包括疼痛、僵硬程度及日常生活的難度，總指數積分用24個組成項目的積分總數用“0～240分”來表示，WOMAC指數越高表示OA越嚴重，根據總積分，按下列標準評估OA的輕重程度：輕度<80，中度80～120，重度>120。下腰痛JOA評分,主要包括自覺癥狀，臨床體征，日常生活能力及膀胱功能四個方面，滿分29分，分數越高，功能越好)。對治療LDH組和治療OA組行組內治療前后比較，并分別同門診組行組間比較。

1.2.4 統計方法

2 結果

2.1 第1研究組結果

186例非腰椎間盤突出癥及膝骨關節炎就診患者中有56例伴有膝骨性關節炎。212例腰椎間盤突出癥患者有143例伴有膝骨關節炎。

由表2可知：經檢驗χ2=55.271，關聯系數r=0.349 2，P<0.05，差異具有統計學意義，說明膝骨關節炎與腰椎間盤突出癥有相關性。

表2 膝骨關節炎與腰椎間盤突出癥的關聯性

2.2 第2研究組結果

最終確診129例非膝骨關節炎及腰椎間盤突出癥就診患者中伴有腰椎間盤突出癥患者31例，156例膝骨關節炎患者中有腰椎間盤突出癥患者87例。

如表3所示，腰椎間盤突出癥與膝骨關節炎的關聯性分析，經檢驗χ2=29.317，相關系數r=0.305 4，P<0.05，差異具有統計學意義，說明腰椎間盤突出癥與膝骨關節炎有相關性。

2.3 第3研究組結果

單純治療腰椎間盤突出癥組、單純治療膝骨關節炎組和門診OA并LDH組前后WOMAC骨關節炎評分和下腰痛JOA評分對比如下。見表4。說明單純治療腰椎間盤突出癥可以使膝骨關節炎癥狀緩解，單純治療膝骨關節炎可以使腰椎間盤突出癥癥狀緩解。

表3 腰椎間盤突出癥與膝骨關節炎的關聯性

表4 各組治療前后評分比較

3 討論

膝骨關節炎(膝痹病)與腰椎間盤突出癥(腰痛病)并發在臨床較為常見，膝骨關節炎患者80%左右都伴有腰椎退行性病變[2]，本研究通過關聯性分析和對腰椎間盤突出癥合并膝骨關節炎患者單病種治療來分析另外一種病癥的病情變化，共同說明了腰椎間盤突出癥和膝骨關節炎具有相關性，兩病互相影響，現從以下幾方面討論兩者的相關性。

3.1 中醫整體觀念與全息理論

全息律認為任何一個相對獨立的部分同整體都有對應關系，在結構模式上與整體相同，是整體的比例縮小，兩個相對獨立部分之間存在著對稱相似關系[7]。全息律的觀點與中醫整體觀念類似，如當臟腑發生病變時通過經絡的傳導可以將病變信息反應于體表官竅，因此可以通過觀察外在體表官竅、形體、色脈的變化以了解和判斷內在臟腑的病變，從外部信息來判斷人體內部的情況，這種診斷方法正是全息理論在中醫望診中的應用[8]。 現階段比較成熟的手、足、耳、第二掌骨側等全息療法，是通過對局部某一位點施以刺激達到治療疾病的全息治療方法。一般講能判斷和治療三種以上不同的病理特性疾病是“點”狀全息元的特性[8]，如手法調整腰椎治療相關婦科疾病，消化系統疾病、膝踝關節疾病[9]，針刺委中穴可治療消化系統、泌尿系統、腰背痛、丹毒皮膚病等。《四總穴歌》曰“腰背委中求”，意說一切腰背部疼痛均可取委中穴治療，畢海金等[10]還通過委中穴局部解剖、經絡走行、與腰背部功能聯系等方面闡述了“腰背委中求”的機制。故從全息律觀點出發，我們考慮腰、膝部均可作為一個新的全息元，是整體的縮影，同整體有對應關系，腰、膝部某些點可治療相應疾病，通過對腰部的治療達到治愈下肢疾病的目的，以及通過對膝部的治療能達到治療腰部疾患的目的，特別是腰3-4(神經支配膝關節周圍)可作為與膝關節相對應的位點，委中可作為與腰部相對應的位點，這與我們的研究腰椎間盤突出癥與膝骨關節炎兩者相關，互相影響的觀點相一致。因全息元的涉及面比較廣，而且比較復雜，所以腰部和膝部作為新的全息元的研究還有待進一步完善。

3.2 膝骨關節炎和腰椎間盤突出癥相互影響因素分析

3.2.1 腰椎間盤突出癥對膝關節骨性關節炎的影響

腰椎間盤突出癥對神經壓迫會出現膝關節周圍疼痛或感覺減退、以及下肢肌力的下降，疼痛可直接加重膝關節炎癥狀，感覺減退會使膝關節失去痛覺保護機制，從而導致膝關節過度使用，加重膝關節退變。而下肢肌力的下降可出現下肢運動不協調、膝關節不穩定，導致了膝關節炎的發生[11]。繆克難等[12]通過動物實驗制作腰椎管狹窄動物模型發現動物膝關節運動功能變化和軟骨細胞的病理變化，并考慮可能的原因是椎管狹窄造成椎管內神經缺血或直接壓迫神經后使神經營養障礙，從而出現神經功能異常，影響下肢運動功能，下肢運動功能減弱可能造成關節軟骨退變；另外由于神經功能受損，可能直接造成所支配關節軟骨失神經營養，而產生退行性變。

3.2.2 膝關節骨性關節炎對腰椎間盤突出癥的影響

膝骨關節炎患者因下肢膝關節疼痛減少膝關節的活動，坐位時間相應的增加，而人體在坐位時較站立和臥位腰椎間盤所承受的壓力大，所以坐位時間增加就加速了腰椎間盤的退變。患者因膝關節疼痛而忽略了對腰椎的保護[13]，腰椎承重增加后自然就加重了腰椎的退變。膝骨關節炎患者因膝關節疼痛在站立時患肢負重減小，使身體重心向健側偏移，隨之骨盆、脊柱會出現代償性的傾斜來維持人體力學平衡，同時在行走時也會因患膝疼痛而發生步態改變，患膝負重時間變短，下肢步伐不一致，導致脊柱左右擺動增加，日久必會引起腰部側方不穩定，導致腰痛，或因脊柱快速左右擺動使原已突出的間盤刺激相應神經后出現神經根癥狀。脊柱通過下肢關節的彎曲和移動重心中線實現穩定，而當下肢關節發生炎癥時就不能正常彎曲和活動，脊柱就會出現過多的運動，這將導致下腰痛[14]，而腰椎間盤突出癥是腰痛的主要原因，故通過治療膝骨關節炎，改善膝關節活動功能，恢復腰椎的生物力學平衡，可以使腰椎間盤突出癥緩解[15]。同時也消除了因膝痛-腰痛-膝痛(脊源性)產生的惡性循環。

人體是一個有機的整體，各組織器官相互關聯，“病在上者下取之”“病在下者上取之”這是整體治療觀的具體體現，這與通過治療腰椎間盤突出癥也能治療膝骨關節炎和通過治療膝骨關節炎也能治療腰椎間盤突出癥的觀點相一致。同時現代醫學研究也證實了腰椎通過神經支配膝關節使兩者相連，下肢膝關節通過力學平衡影響腰椎，故在病理上腰椎間盤突出癥和膝骨關節炎即相互影響又相互關聯。綜上所述，從中醫整體觀和全息論觀點，以及現代醫學的神經支配和生物力學的觀點來看考慮膝痹病與腰痛病具有相關性，且相互影響，但膝痹病和腰痛病是膝關節和腰椎退行性病變的中醫統稱病名，故膝痹病和腰痛病的相關性有待進一步研究。