我國商業健康保險市場的道德風險識別與防控研究

馬文瑞?姜茂敏

摘要：近些年來，醫療領域內發的道德風險不斷阻礙商業健康保險發展。因此以我國現行醫療體系下的結構問題為基礎圍繞著保險人、被保險人以及醫療機構三個方面深入探討了我國商業健康保險市場的道德風險問題具有重要意義，以促進商業健康保險與社會保險協同發展。

關鍵詞：商業健康保險；道德風險；協同發展

商業健康保險作為多層次醫療保障體系的重要組成部分，其在保障國民健康以及促進社會和諧等方面發揮了關鍵作用[1]。近些年，商業健康保險的道德風險問題因其發生頻率高、分布廣，損害范圍大造成了醫療費用和賠付率不斷攀升。因此本文揭露保險市場各參與主體的道德風險具體行為以及主要趨勢，對研究商業健康保險道德風險問題有更全面認識。

一、商業健康保險的道德風險

在商業健康保險中主要存在事前道德風險與事后道德風險。事前道德風險，指投保人與保險人簽訂保險合同后，投保人放棄采取預防措施，最終造成風險事故發生。事后道德風險，指投保人所要承擔的醫療成本下降，因而偏向于選擇不必要的優質醫療方案，導致醫療支出不斷增加。另一方面保險人對投保人就醫信息不明確，投保患者與醫生在具備信息優勢的情況下，容易形成“醫患合謀”以此來增加保險人的醫療賠償費用，最終形成保險欺詐[2]。

1.投保人與醫療機構的道德風險

醫療行業具有較強專業性與技術性，相對于醫療技術信息比較貧乏的患者來，醫療人員占有絕對優勢。再者醫生收入與患者的治療費用掛鉤，使得醫生在經濟利益的驅使下為患者提供高成本的醫療服務。在醫生占有信息絕對優勢情形下，投保人與醫療機構之間易產生道德風險問題。

2.保險人與投保人的道德風險

投保人缺乏對健康產品的了解，容易受到產品推銷人員錯誤指引與過度承諾，實際發生疾病時經常出現費用索賠困難的現象。反之對保險人來說，由于存在經濟利益，未能告知投保人真實情況，從而使投保人的合法權益受到侵害。同時，保險人未能及時了解投保人真實投保信息，因此當投保人患病住院后，在信息不對等情況下容易出現道德風險。

3.保險人與醫療機構的道德風險

針對保險公司來說，其希望投保人盡量少去醫院看病，這樣可以減少保費的支出既而獲得盈利。相反針對醫院來說，其盡可能多的提供醫療服務以增加盈利。健康保險公司的目標與醫療機構的目標截然相反，但保險公司無法辨認必要醫療費用的支出，因而從總體情況看，醫院占有優勢。

二、控制保險市場各主體道德風險的對策

1.控制被保險人道德風險的對策

（1）構建誠信聲譽機制，規范自身投保行為

在健康保險中，可以根據投保人的投保理賠情況以便于確定投保人的保險費率。通過設置“等待期條款”“無賠款優待”等措施給予投保人費率上的優惠，以激勵投保人規范自身的誠信行為，減少道德風險發生概率[3]。

（2）加強健康教育意識，降低醫療服務成本

借鑒國外健康保險機構“治未病”的經驗，我國健康保險公司通過建立社區健康咨詢中心等健康教育系列活動，在完善基本醫療制度基礎上逐步開展“治未病”預防保健計劃，旨在有效降低醫療服務成本，降低道德風險行為發生率。

2.控制醫療機構道德風險的對策

（1）探索醫保合作模式，實現利益共享機制

為了降低商業健康保險的道德風險發生率，健康保險公司可以根據現階段的發展情況有效選擇競爭性招標，積極引導醫療患者選擇合約醫生等服務質量的競爭機制，逐步淘汰業績不佳的定點醫療機構。同時解決被保險人在就醫過程中被動處境，以控制道德風險發生。

（2）發展管理式健康保險，控制醫療服務過程，

首先可以建立預付型償付機制是發展管理式健康保險的關鍵環節；其次采取相應措施激勵全科醫生下基層；同時不斷加強基層醫療衛生服務的同時，更好的宣傳疾病預防工作，提高人們的健康意識以至降低道德風險。

3.完善保險公司內部管理的對策

（1）建立專門健康機構，培養高素質化隊伍

為了適應商業健康保險的經營特殊化及降低道德風險隱患，我國商業健康保險公司應強產品設計創新，提高業務能力及水平。同時，行業的特殊性決定了建設專業化且具有相關醫學背景知識高素質隊伍的必要性。因此保險公司應制定相應健康保險人才培訓計劃，完善人才激勵機制，不斷加強人員再教育以適應工作人員流動性大、培養周期短等特點。

（2）建立核保審查小組，應對條款潛在風險

商業健康保險公司應及時建立核保審查小組，以便于不定期開展投保人信息審查工作。同時保險合同也應在工作進程中及時進行改進，不斷完善工作流程以爭取最大程度解決保險條款中潛在道德風險。

4.防范醫療監督方道德風險的對策

（1）維護保險市場秩序，發揮政府監督職能

保險市場在運行過程中存在管理等各項問題，還需政府加大對保險市場監管；此外政府部門還需健全并完善保險及醫療行業的法律法規，以確保能夠做到及時將解決醫療機構和保險人與投保人道德風險的管理問題上升到政府高度，以充分發揮政府的監督管理職能。

（2）建立社會市場監督，規范經營主體行為

首先社會監督和市場監督在規范健康保險市場行為中也應積極發揮應有力量。同時就醫療機構來說，其經營有關的規章制度，用藥明細應及時對外公開，隨時接受社會與市場的監督以確保做到公開透明化。最后對經營主體的違規應建立不同程度處罰措施，以絕后患。

三、討論

總體上來說，短期內并不能快速解決商業健康保險市場道德風險問題。若要保持良好健康保險市場氛圍，以至最終形成具有中國特色的商業健康保險市場，還需要在保險人、被保險人及醫療機構共同努力下，不斷增強風險意識來為國民提供較好醫療服務，才能在源頭上有效控制道德風險問題。

參考文獻：

[1]王業鴻，劉德，江樂盛.對商業健康保險理賠風險控制的分析和建議[J].現代經濟信息，2018，（19）：347.

[2]姜茂敏，孔楊，相靜.新農合制度下煙臺市農村基層醫療服務效率評價[J].中國醫院統計，2017，24（5）：24-28.

[3]曹高芳.信息不對稱環境下個人健康醫療信息法律保護研究[M].濟南：山東人民出版社，2018.

作者簡介：馬文瑞（1994-）男，山東東營人，碩士研究生，研究方向為衛生政策研究。