中西醫結合治療神經性厭食致重度閉經1例

徐 丹，許麗華，劉 迎*

（1.南京中醫藥大學，江蘇 南京 210000；2.南京中醫藥大學附屬蘇州市中醫醫院，江蘇 蘇州 215000）

神經性厭食（Anorexia Nervosa，AN）是一種與精神疾病高度相關的進食障礙[1]，多見于年輕女性，其發病率是男性的9倍[2]。其主要特征為異常的進食模式，顯著的低體質量和體象障礙[3]，常伴有閉經等內分泌紊亂癥狀，嚴重者可出現全身多個系統的并發癥。AN作為精神疾病中死亡率最高的疾病[1]，目前尚無公認有效的預防及治療手段，且其具有高拒絕治療率及高脫落率[4,5]，因而AN無疑成為臨床醫師面臨的一個棘手問題。蘇州市中醫醫院婦科許麗華主任協同消化科任光榮主任，從中西醫結合的角度出發，將中醫學與西醫精神病學、婦科內分泌學的診治相結合，2007年05月至2018年10月診治了1例神經性厭食致難治性閉經的患者，取得了較好的臨床療效，現報告如下。

病例簡介：穆某，女，27歲，2007年05月31日初診。主訴：食量減少、消瘦7年，伴閉經5年。現病史：患者7年前無明顯誘因下出現進行性食欲減退，食量減少，而后逐漸進展至食后惡心、嘔吐，明顯消瘦，體質量由46 kg降至35 kg，大便5-7日1次，5年前出現閉經。曾先后至蘇州大學附屬第一醫院及上海瑞金醫院就診，診斷為“神經性厭食”，入院予心理疏導，鼓勵進食，補液，營養支持等治療后，厭食癥狀未見明顯好轉。2004年06月起至蘇州市中醫醫院院長暨江蘇省名中西醫結合專家任光榮主任處就診，予中藥益氣健脾、溫中化濕、養血調經等治療后，惡心、嘔吐癥狀稍有改善，但體質量未增反減，月經始終未復。遂請婦科許麗華主任醫師會診同治。刻下癥見：精神萎靡，面色蒼白，極度消瘦，食欲不振，時有惡心、嘔吐，畏寒、肢冷，雙下肢浮腫，睡眠欠佳，大便每日1次，不成形，舌淡紅，苔薄白，脈細。月經史及婚育史：15歲初潮，周期29～30天，經期5～6天，經量中等，無痛經，5年前停經，停經前經量明顯減少，周期逐漸延長至數月。未婚未育。體格檢查：神情冷淡，皮膚蒼白，貧血貌，外陰輕度萎縮，乳房成人型，乳頭顏色淺，腋毛、陰毛稀疏，手足皮溫低，甲床蒼白，雙下肢輕度水腫，身高：162 cm，體質量：34 kg，BMI：12.96 kg/m2。輔助檢查：性激素（非經期）：促卵泡刺激素(FSH)：8.49 mIU/mL，促黃體生成素(LH)：2.25 mIU/mL，睪酮(TSTO)：47.65 ng/dL，泌乳素(PRL)：2.59 ng/mL，孕酮(PRGE)：0.52 ng/mL，雌二醇(E2)：49.32 pg/mL。婦科B超：子宮發育不良，雙側附件區未及明顯異常。中醫診斷：閉經(氣血虛弱證)；西醫診斷：神經性厭食；繼發性閉經。

診療經過：采取心理疏導與藥物治療、中醫學與婦科內分泌學相結合的治療大法。

初予西醫治療方案：雌、孕激素序貫療法（補佳樂（戊酸雌二醇2 mg，qd，21 d），后5日加用醋酸甲羥孕酮（10 mg，qd，5 d））；中醫治療方案：益氣健脾、養血調經、定志安神中藥（任光榮主任處方）。治療2周期后，09月25日患者出現陰道少量血性分泌物。復予上述方案治療一周期后月經仍未來潮，故予改西醫治療方案為克齡蒙（戊酸雌二醇片/雌二醇環丙孕酮片1片，qd，21 d）聯合補佳樂（1 mg，qd，21 d），中醫治療方案同前。08年01月06日，患者月經正式來潮，但經量極少，2天即凈。維持上述治療方案1年，期間月經25天～2月一潮，4天凈，經量偏少，婦科B超提示子宮內膜極薄，欲改西醫方案為單純雌激素補充治療，但患者再次出現閉經，故恢復原治療方案。

11年至12年上半年，患者因依從性差幾度出現月經停閉，期間婦科B超仍提示子宮及雙側卵巢偏小，內膜薄（見表1）。與患者及家屬加強溝通后，調整西醫治療方案：克齡蒙（1片，qd，21 d）聯合補佳樂（2 mg，qd，21 d）；中醫治療方案：補氣健脾、滋腎填精、養血調經中藥（任光榮主任處方）。此后患者月經30～38天一潮，經量漸多，食欲漸復，惡心、嘔吐癥狀基本消失，體質量由34 kg上升至38 kg。

14年01月起更改西醫治療方案：雌、孕激素序貫療法（補佳樂（1 mg～2 mg，qd，21 d），后5日加醋酸甲羥孕酮（10 mg，qd，5 d））；中醫治療方案：停服中藥湯劑，予復方阿膠漿及血府逐瘀口服液補氣養血、活血調經治療。月經基本按月來潮，經量中等，食欲一般，無惡心、嘔吐，體質量上升至41 kg。

15年07月起僅予六味地黃丸、還少膠囊、血府逐瘀口服液等補腎填精、活血調經治療，并間斷予醋酸甲羥孕酮撤藥性出血，期間月經周期29天～2月，經量正常，食欲尚可，體質量維持在41-42 kg。

因患者有生育要求，18年05月予克羅米芬（CC）促排卵治療，因患者自身原因，未行卵泡監測，該周期未孕。18年07月予來曲唑（LE）（5 mg，1/日，d5天起），尿促性腺激素（HMG）（75 iu，1/日，d9天起）促進卵泡生長，卵泡成熟日予人絨毛膜促性腺激素（HCG）（10000 iu，st）扳機促發排卵。同時經后期予八珍顆粒、六味地黃軟膠囊補氣養血、滋陰補腎以助內膜、卵泡生長；經間期予養血調經合劑（院內制劑）行氣活血以助卵泡排出；經前期予滋腎育胎丸補腎健脾、益氣培元以助孕治療。08月23日尿TT（+），提示妊娠，性激素：P：51.27 ng/mL，E2：1559.69 pg/mL，HCG：2482.2 mIU/mL。

懷孕后患者自覺低熱，腰酸明顯，偶有小腹疼痛，食欲一般，體質量逐漸下降至38 kg，予地屈孕酮聯合滋腎育胎丸保胎治療，胎兒發育情況尚良好。隨訪至09月30日，患者因不慎摔倒導致流產，10月01日至蘇州大學附屬第一醫院行“清宮術”，術后一般情況良好。

表1 婦科B超的變化情況

表2 性激素水平的變化情況（月經周期第3-4天）

表3 甲狀腺激素的變化情況

討論：神經性厭食作為年輕女性中最常見的精神疾病，近年來發病率呈上升趨勢，其發病機制復雜，可能是遺傳與內分泌、環境與心理、社會與文化多重因素綜合作用的結果[6]。AN女性患者，除了飲食異常和嚴重的低體質量外，多伴有閉經或月經稀發的突出表現。

神經性厭食患者的閉經屬于功能性下丘腦性閉經[7]，其具體機制尚不明確。一方面，雖然絕大部分AN患者的閉經出現在顯著的體質量下降之后，但也不乏少數先出現閉經的患者；另一方面，即便是一些體質量低的AN患者，也能產生規律的月經[8]，如本例患者恢復自主月經時BMI僅升至16.00 kg/m2。因而，Stoving RK等[9,10,11]認為AN患者的閉經并不單純是由于體質量減輕引起，而是體質量減輕和下丘腦-垂體-性腺軸功能紊亂共同作用的結果。韋旻等[12]通過對30例AN患者臨床資料的回顧性分析發現，半數以上患者LH、FSH、E2水平降低，PRL水平升高，其中LH低下的患者達70%以上，但大部分患者的垂體反應良好；絕大部分患者的TT3、FT3水平降低，但多數患者的TSH無明顯異常。亦證實了下丘腦垂體性腺軸功能失調在AN閉經發生機制中的重要作用。本例患者的實驗室檢查結果顯示E2、LH多有降低（表2），TT3、FT3水平低下（表3），與上述文獻結論基本一致。但值得注意的是，該患者的FSH大多處于較高水平，LH也并非均低于正常，但LH/FSH比值均顯著降低，且經治后隨著體質量的增長和月經的恢復，其激素水平雖有不同程度的提升，但LH仍處于較低水平，而LH/FSH比值呈逐漸上升趨勢。因而筆者認為AN閉經患者的內分泌紊亂主要體現在LH、LH/FSH比值的降低上[7]。另外，AN患者的內分泌失調除了下丘腦-垂體軸功能障礙外，還包括脂肪因子和食欲調節激素水平的改變[13]，如神經肽Y、瘦素(leptin)、胃生長激素釋放激素(ghrelin)和親吻素-1(Kisspeptin-1)等[7]。

神經性厭食的治療目前尚無統一標準，常規的治療方法包括心理治療、藥物治療及飲食調整，但迄今為止尚無一種藥物被證實對AN有明確療效。對于AN閉經的育齡期女性而言，恢復自主月經，促進萎縮的生殖器再次發育，提升生育能力成為主要訴求。以上必須建立在體質量上升及下丘腦一垂體軸功能恢復的基礎上，且體質量的恢復無疑成為首要條件，而人工周期療法亦成為不可或缺的輔助治療手段。許麗華主任在心理疏導的基礎上，采用了雌孕激素序貫療法，通過不斷調整激素劑量及給藥方式，同時配合中藥湯劑與成藥，從而達到最佳治療效果。雖然有研究顯示人工周期療法并不能明顯提高AN患者的月經恢復率[11]，且單純補充雌孕激素反而增加了對下丘腦和垂體的抑制[14]，但雌孕激素療法可提升AN患者的治療信心，防止生殖器萎縮，預防低骨密度和高骨折風險等長期并發癥[15]。

中醫古代文獻中并無“神經性厭食”的病名，根據AN的臨床表現，可將其歸屬于“不食”、“閉經”、“虛勞”等范疇。其主要病因病機為情志不舒，肝氣郁結，木郁克土，致心脾氣傷，脾失健運則后天氣血生化乏源，久病致先天失養，肝腎精血匱乏，源斷流竭，胞宮無血可下則致閉經。AN閉經與氣血陰陽失調相關，涉及多個臟腑，與脾、肝、腎關系最為密切。在此理論指導下任光榮主任擬定了中藥湯劑（具體方藥如下：太子參10 g，棗仁6 g，遠志6 g，炙黃芪20 g，茯苓10 g，白術10 g，白扁豆20 g，木香10 g，生地15 g，石斛15 g，五味子10 g，當歸10 g，桃仁10 g，赤白芍10 g，枸杞子10 g，女貞子10 g，炙甘草5 g等）健脾益氣，養血調經，定志安神治療，其中太子參、黃芪、茯苓、白術、扁豆、甘草等健脾益氣；生地、當歸、桃仁、芍藥等養血調經；枸杞、女貞、石斛等補益肝腎；五味子、棗仁、遠志等安神定志。月經的產生是腎、天癸、沖任、氣血協調作用于胞宮的結果，中醫調經助孕旨在調整“腎-天癸-沖任-胞宮軸”的功能，這與西醫學“下丘腦-垂體-卵巢-子宮軸”的理論不謀而合，為中西醫結合診治婦科內分泌疾病提供了理論依據。許麗華主任在西醫雌孕激素序貫療法的基礎上，結合中醫婦科周期療法，遵循滋腎養血-補腎活血-調補腎陰腎陽-活血化瘀的序貫法則，經后期采用六味地黃丸、八珍顆粒等滋腎益陰養血；經間期予養血調經合劑等疏通沖任氣血；經前期予還少膠囊等補腎健脾助陽，助孕者則選用滋腎育胎丸；行經期予血府逐瘀口服液等活血化瘀調經治療。

神經性厭食的復發率超過25%[2]，但目前仍無有效的預防手段。另外，國外多項研究[16,17]顯示AN患者比健康女性具有更高的意外妊娠率，且其在懷孕期間出現并發癥的風險也更高。本例患者最終亦未能避免流產的結局，因而，AN的治療及隨訪是一個漫長的過程。

閉經是神經性厭食患者至婦產科就診的主要癥狀，因而如何及早診斷及輔助治療，成為婦產科醫師越來越重要的臨床命題。AN作為影響全身多器官、多系統的精神內分泌疾病，只有通過臨床多個學科的共同協作，采取包括心理治療、營養支持、藥物治療和中醫學等多種方法相結合的綜合療法，才能為患者謀取最佳的治療結局。