早期康復(fù)訓(xùn)練對游離皮瓣修復(fù)舌癌術(shù)后語言功能、吞咽功能及生存質(zhì)量的影響*

石志堅，呂 博，邵 潔，徐 江△

(石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院：1.耳鼻喉科；2.藥劑科，新疆石河子 832000)

舌癌是口腔頜面部發(fā)病率最高的惡性腫瘤之一，易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，預(yù)后較差，威脅著患者的生命健康，目前主要治療方法是舌癌根治術(shù)輔助游離皮瓣修復(fù)缺損部位[1-2]。由于舌具有發(fā)音、吞咽等功能，在皮瓣修復(fù)后受多因素影響會引起舌運動受限，影響其語言功能的恢復(fù)，給患者造成心理創(chuàng)傷，故為了減輕舌功能障礙，手術(shù)后有必要輔以功能康復(fù)訓(xùn)練，可以有效地治愈舌癌患者，提高其生存質(zhì)量[3-4]。目前，關(guān)于舌癌康復(fù)功能訓(xùn)練的起始時間及方法存在較大的差異，尚無統(tǒng)一標準，同時關(guān)于系統(tǒng)化早期功能康復(fù)訓(xùn)練改善舌癌患者術(shù)后語言功能、吞咽功能及生存質(zhì)量的報道尚少。本研究以于本院治療的舌癌根治術(shù)后行游離皮瓣修復(fù)缺損部位的患者為研究對象，探討輔助早期康復(fù)功能訓(xùn)練對患者舌部各項功能及生存質(zhì)量的影響，為舌癌患者的康復(fù)提供新的思路，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年8月至2016年8月在本院治療的舌癌患者25例為對照組，選取2016年9月至2017年10月在本院治療的舌癌患者34例為觀察組。納入標準：(1)術(shù)前未接受放化療治療者；(2)腫瘤最大直徑小于或等于6 cm者；(3)入院前未接受過系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練，可以熟練掌握普通話且無聽力障礙者；(4)腫瘤分期為T2～T3期者；(5)無頜骨缺損者；(6)腫瘤未超過中線且不累及舌根者；(7)自愿參加本次研究，并簽署知曉同意書。排除標準：(1)術(shù)后移植皮瓣出現(xiàn)壞死者；(2)術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)者；(3)合并影響發(fā)音的疾病者；(4)合并卒中等可能致神經(jīng)源性吞咽障礙者。兩組患者性別、年齡、腫瘤部位、腫瘤分期[5]及腫瘤直徑等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究通過本院倫理委員會審核批準。

1.2方法

1.2.1治療方法 所有舌癌患者均給予常規(guī)半側(cè)舌癌病灶擴大切除術(shù)+頸淋巴結(jié)清掃術(shù)+股前外側(cè)游離皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)的應(yīng)對治療。先成立早期康復(fù)功能訓(xùn)練小組，小組成員由具有5年以上經(jīng)驗豐富的舌癌領(lǐng)域的醫(yī)師、經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)合格的護士與治療師共10人組成。

對照組患者由責任護士根據(jù)患者實際病情，術(shù)后3 d開始對患者進行包括患側(cè)肢體運動、舌運動、吞咽、傳統(tǒng)語言功能等常規(guī)功能訓(xùn)練的指導(dǎo)和宣教，確保患者在出院當日熟練掌握康復(fù)訓(xùn)練方法。同時指導(dǎo)患者及家屬進行心理護理干預(yù)，早期心理介入可以幫助患者快速減輕心理負擔，扭轉(zhuǎn)突發(fā)的心理打擊，盡早接受疾病現(xiàn)實，快速了解病情，主動積極配合醫(yī)師及護士，建立自信心，轉(zhuǎn)變認識，積極接受康復(fù)治療。

觀察組患者給予早期功能康復(fù)訓(xùn)練，除了給予心理護理干預(yù)外，還要保障每例患者嚴格進行以下訓(xùn)練。(1)術(shù)后3 d至拆線進行患側(cè)手握拳或捏彈力球訓(xùn)練的肢體運動，每次5～10 min，2次/天；拔除引流管后，健側(cè)手被動舉高患側(cè)手肘訓(xùn)練屈肘及上肢，10～20個/次，2次/天。(2)術(shù)后5 d進行空吞咽與唾液吞咽功能訓(xùn)練：先訓(xùn)練空口吞咽功能，隨后訓(xùn)練唾液吞咽，在訓(xùn)練2 d后練習(xí)吞水動作，先將患者床頭抬高約35°，從健側(cè)喂少量溫水，利用重力及吞咽動作咽下，逐次增加飲水量，對嗆咳、誤吸者訓(xùn)練聲門上吞咽練習(xí)。(3)術(shù)后12 d訓(xùn)練咀嚼功能：患者取坐位，用湯匙將半流質(zhì)狀食物(合理選擇食物性狀)送入健側(cè)舌體，借助健側(cè)牙齒和殘余舌體的攪動嘗試咀嚼，同時指導(dǎo)患者調(diào)整體位，一口量，經(jīng)過一段時間功能訓(xùn)練后，逐漸過渡到可以正常進食姿勢及咀嚼軟食。(4)術(shù)后14 d訓(xùn)練舌體運動功能：指導(dǎo)患者進行頂舌、翹舌、伸舌、縮舌、卷舌等練習(xí)，提高舌體運動技機能，每次5～10 min，3～5次/天，增強舌體功能恢復(fù)。(5)術(shù)后3～4周訓(xùn)練語言功能：根據(jù)患者舌體運動功能恢復(fù)情況制訂循序漸進的語音功能練習(xí)方案，可以先練習(xí)元音、輔音，接著由單音節(jié)慢慢過渡到字詞、短句，待患者可以較好、較準確地讀出以上練習(xí)項目后可逐步過渡到對話模式。

1.2.2觀察指標及評價標準 于治療前、術(shù)后2周、2個月、4個月評估舌癌患者的語言功能、吞咽功能、生活質(zhì)量情況。(1)采用洼田飲水試驗[6]評定患者吞咽功能：患者取坐位或半臥位，按習(xí)慣喝下30 mL溫水，能順利1次(5 s內(nèi))將水飲下為優(yōu)，1分；分2次以上(5 s內(nèi))，無嗆咳喝完為良，2分；能1次喝完，但有嗆咳為中，3分；分2次以上喝完有嗆咳為可，4分；頻繁咳嗽，不能全部喝完為差，5分。(2)漢語語音清晰度測試表[7]評定患者語音清晰度：語音清晰度=念對字總數(shù)/字表字總數(shù)×100 %，由兩名專業(yè)語言測評者判聽并取平均值。(3)采用華盛頓大學(xué)生存質(zhì)量評估問卷[8]評定患者的生存質(zhì)量：最高分1 200分，共12個疾病項目(咀嚼、吞咽、語言、味覺、唾液、疼痛、肩功能、外形、活動、心情、焦慮和娛樂，每項0～100分)，每個項目可選擇問題有3～6個，評分越高，患者生存質(zhì)量越好。

表1 兩組患者一般資料比較

2 結(jié) 果

2.1兩組患者治療前后吞咽功能評分比較 治療前，兩組患者吞咽功能評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后2周、2個月，兩組患者的吞咽功能評分均高于治療前(P<0.05)，觀察組患者吞咽功能評分低于對照組，其中術(shù)后2周兩組患者的吞咽功能評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后4個月，兩組患者的吞咽功能評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.2兩組患者治療前后語音清晰度比較 治療前，兩組患者語音清晰度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后2周、2個月、4個月，兩組患者的語音清晰度均低于治療前(P<0.05)，觀察組患者語音清晰度均高于對照組，其中術(shù)后2、4個月兩組患者的語音清晰度比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

2.3兩組患者治療前后生存質(zhì)量評分比較 治療前，兩組患者生存質(zhì)量評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后2周、2個月與4個月，兩組患者的生存質(zhì)量評分均低于治療前(P<0.05)，觀察組患者生存質(zhì)量評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表2 兩組患者治療前后吞咽功能評分比較分)

*：P<0.05，與同組治療前比較

表3 兩組患者治療前后語音清晰度比較

*：P<0.05，與同組治療前比較；#：P<0.05，與同組術(shù)后2周比較；△：P<0.05，與同組內(nèi)術(shù)后2個月比較

表4 兩組患者治療前后生存質(zhì)量評分情況比較分)

*：P<0.05，與同組治療前比較；#：P<0.05，與同組術(shù)后2周比較；△：P<0.05，與同組內(nèi)術(shù)后2個月比較

3 討 論

舌癌發(fā)病率居口腔癌第1位，臨床治療主要以手術(shù)為主。目前舌癌根治術(shù)輔助股前外側(cè)游離皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)及適當?shù)姆呕熾m能很好地達到修復(fù)治療的效果，但術(shù)后易造成舌部軟硬組織缺損，同時皮瓣本身不具備卷曲、收縮等舌體功能，會明顯降低患者的語言、咀嚼及吞咽功能，對患者的身心健康與生存質(zhì)量產(chǎn)生嚴重的影響[9-10]。同時舌癌手術(shù)也會對患者產(chǎn)生心理創(chuàng)傷，嚴重阻礙患者正常的交流，從而加重患者抑郁、焦慮等心理問題。近年來，隨著功能性外科的發(fā)展，舌癌手術(shù)重建缺損已由外形修復(fù)逐步過渡到外形與舌部功能康復(fù)并重，整體上改善患者的舌部功能與生存質(zhì)量[11]。而舌癌患者術(shù)后進行相關(guān)的早期功能訓(xùn)練有助于促進舌部功能的康復(fù)，尤其對患者日常生活所必需的語言、吞咽、咀嚼等功能提升十分關(guān)鍵[12]。目前，臨床也有較多關(guān)于如何有效利用適當?shù)目祻?fù)訓(xùn)練方式借助殘舌、健側(cè)牙齒、移植體及相鄰組織快速恢復(fù)患者舌部功能的研究，使患者回歸正常生活。

舌癌患者術(shù)后因皮瓣活動度受限、瘢痕牽連等因素造成舌體運動受限而影響吞咽功能。李麗等[13]對舌癌患者采用系統(tǒng)化語音功能訓(xùn)練，發(fā)現(xiàn)術(shù)后1、3、6個月和1年的語音清晰度明顯優(yōu)于傳統(tǒng)語音功能訓(xùn)練患者。黃卓珊等[14]在術(shù)后10 d對患者進行為期10 d的吞咽訓(xùn)練，結(jié)果顯示舌癌術(shù)后患者吞咽障礙及生活質(zhì)量明顯改善。彭翠娥等[15]對行舌癌根治并游離皮瓣修復(fù)術(shù)的舌癌患者實施個案護理管理，發(fā)現(xiàn)術(shù)后1、6個月患者的生存質(zhì)量總分、創(chuàng)傷后成長總分及吞咽障礙康復(fù)效果改善。研究顯示，舌癌患者術(shù)后越早進行康復(fù)訓(xùn)練，舌體功能恢復(fù)效果越好，分析原因主要有以下幾點[16-19]：(1)舌作為所有發(fā)音器官中最靈活的器官，術(shù)后舌體的長寬發(fā)生變化，導(dǎo)致舌體運動靈活性明顯下降，引起依靠舌體共鳴或發(fā)聲產(chǎn)生的發(fā)音清晰度顯著下降；(2)由于移植皮瓣不具備卷曲、收縮等功能，故只能借助殘存舌體組織運動才能帶動舌瓣運動，進一步降低了語音清晰度；(3)舌癌手術(shù)過程中一定程度上破壞了牙齦、口底、頜骨等正常結(jié)構(gòu)，加上形成了口腔瘢痕，也弱化了發(fā)音器官的功能，間接降低語音清晰度。

本研究所有患者均給予心理護理干預(yù)，在訓(xùn)練前做好患者的心理康復(fù)指導(dǎo)，讓患者了解本次手術(shù)及疾病的情況，同時術(shù)后仔細講解訓(xùn)練的步驟和注意事項，消除患者的緊張、憂慮心理，讓其更好地配合醫(yī)護人員進行康復(fù)訓(xùn)練，同時使患者快速調(diào)整心理狀態(tài)，保持積極的心態(tài)與戰(zhàn)勝疾病的信心。采用早期康復(fù)功能訓(xùn)練患者還要嚴格地進行以下訓(xùn)練：(1)術(shù)后3 d至拆線進行患側(cè)的肢體運動，減輕腫脹和炎性反應(yīng)，預(yù)防肩頸攣縮和粘連；(2)術(shù)后5 d進行空吞咽與唾液吞咽功能訓(xùn)練，并進行聲門上吞咽練習(xí)；(3)術(shù)后12 d進行咀嚼功能訓(xùn)練，指導(dǎo)患者進行體位調(diào)整，逐漸恢復(fù)正常進食姿勢；(4)術(shù)后14 d進行運動功能訓(xùn)練，以增加舌體活動度和靈活度；(5)術(shù)后3～4周進行語音功能訓(xùn)練，逐步過渡到正常的對話模式。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后2周、2個月與4個月，所有患者的語音清晰度及生存質(zhì)量評分均低于治療前，但實施早期康復(fù)功能訓(xùn)練的觀察組患者語音清晰度及生存質(zhì)量評分高于實施常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)和宣教的對照組患者；術(shù)后2周、2個月，所有患者的吞咽功能評分均高于治療前，但觀察組患者評分低于對照組。這是由于本研究在術(shù)后盡早對舌癌患者采取了針對性的康復(fù)訓(xùn)練，可提高吞咽反射、舌體的靈活性，防止咽下肌群發(fā)生失用性萎縮，一定程度上改善了發(fā)音、吞咽等相關(guān)組織器官的功能，進而改善了語言功能、吞咽功能及生存質(zhì)量[20]。

綜上所述，早期康復(fù)功能訓(xùn)練有助于改善游離皮瓣修復(fù)舌癌術(shù)后患者的語言功能、吞咽功能，提高患者的生存質(zhì)量。但由于本研究樣本量有限且僅進行了短期隨訪，有待繼續(xù)擴大大樣本量并進一步觀察舌癌患者的遠期效果。