血清同型半胱氨酸水平與腦血流動力學指標變化的關系*

曹 毅，李 斌，何佳桐，岳 妍，王曉紅，陳 永，賈山移

(重慶市人民醫院健康管理中心 401121)

卒中是發病率、病死率、致殘率和復發率均較高的疾病[1]，嚴重影響人群健康和生存質量，其從危險因素的暴露到發病會經過一系列腦血管功能與結構的變化。腦血流動力學指標(cerebral vascular hemodynamic indexes，CVHI)是評估腦血管功能的一組參數，多項前瞻性研究發現，CVHI及其積分值能獨立預測卒中的發病風險[2-3]。因此，研究卒中危險因素與CVHI的關系，對卒中的一級預防具有重要意義。血清同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)是動脈粥樣硬化性血管病(包括卒中)的獨立危險因素，可增加2～3倍的患病風險[1，4]。但Hcy與CVHI的關系卻鮮有報道。基于此，本研究采用橫斷面研究的方法，分析不同水平Hcy與CVHI及其積分值的關系，為卒中早期預警和防治策略提供思路。

1 資料與方法

1.1一般資料 連續收集2015年1月至2017年12月在本院健康管理中心同時進行血清Hcy和CVHI檢測的年齡大于或等于20歲的健康體檢者。排除標準：年齡小于20歲，患有明確診斷的嚴重心、腦血管疾病，惡性腫瘤和嚴重肝、腎疾病患者。

1.2方法

1.2.1基線資料的采集 所有對象均采集個人基本信息(性別、年齡、卒中家族史和既往史等)，進行身體測量(身高、體質量和血壓)和常規體檢項目的檢測(血糖、血脂、尿酸等)。

1.2.2Hcy和CVHI檢測 清晨空腹采集肘靜脈血，采用全自動生化分析儀(BS-2000M型，邁瑞)以循環酶法進行血清Hcy水平檢測。利用腦血管功能檢測儀(GT-3000型，上海神州高特醫療器械有限公司)進行CVHI檢測。由經培訓的專業技術人員操作，分別使用多普勒探頭和脈動壓力探頭在受檢者左右兩側頸總動脈采集11對CVHI。(1)反映腦血管供血的指標：平均流量、平均流速、最大流速、最小流速，異常提示腦供血不足。(2)反映血管彈性和阻力的指標：脈搏波速、特性阻抗、可擴張度、外周阻力、動態阻力，異常提示血管彈性下降。(3)反映腦微循環狀況的指標：臨界壓力、差壓，異常提示大腦末梢循環差。對以上指標賦予不同權重，并根據指標異常程度扣分，獲得CVHI積分(范圍為0～100分)，反映腦血管功能損傷的綜合狀況，最佳截點為75分，分數越低，腦血管功能損傷越嚴重，卒中風險越高[5]。

1.2.3診斷標準 血清Hcy水平[4，6]：<10 μmol/L為理想范圍，10～15 μmol/L為正常高值，>15 μmol/L為增高。

表1 不同水平Hcy基線資料的比較

*：P<0.05，與理想范圍組比較；#：P<0.05，與正常高值組比較

表2 不同水平Hcy與CVHI的比較

*：P<0.05，與理想范圍組比較；#：P<0.05，與正常高值組比較

2 結 果

2.1基線資料 納入健康體檢者7 308人，其中男5 218人，女2 090人，平均年齡(51.47±13.27)歲。血清Hcy水平呈正偏態分布(D=0.18，P<0.01)，中位數11.00(8.70～13.70)μmol/L。Hcy在理想范圍的受檢者 2 819人(38.57%)，正常高值3 252人(44.50%)，增高1 237人(16.93%)；3組間年齡、男性比例、吸煙率、飲酒率、收縮壓、舒張壓、尿酸均為Hcy增高組>正常高值組>理想范圍組(P<0.05)，見表1。

2.2Hcy與CVHI及其積分值關系 3組平均流量、脈搏波速、特性阻抗、外周阻力的比較，均為增高組>正常高值組>理想范圍組(P<0.05)。3組平均流速、最小流速、可擴張度的比較，均為增高組低于正常高值組或理想范圍組(P<0.05)。最大流速、臨界壓力和差壓3組間差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。3組總積分值為(93.59±11.91)分，其中大于或等于75分者6 835人(93.53%)，<75分者473人(6.47%)；CVHI積分值隨著Hcy水平的增高而降低(P<0.05)，Hcy增高組的CVHI積分值異常率(<75分)最高為9.38%，明顯高于其他兩組(P<0.05)，見表3。

表3 不同水平Hcy與CVHI積分值的關系

*：P<0.05，與理想范圍組比較；#：P<0.05，與正常高值組比較

2.3Hcy與CVHI積分值異常的相關性 以CVHI積分值<75分和≥75分為因變量，以Hcy在理想范圍為對照組，采用Logistic回歸分析Hcy與CVHI積分值異常的相關性。未校正前，Hcy增高組和正常高值組的CVHI積分值異常率分別是理想范圍組的1.88、1.26倍(P<0.05)。校正年齡、性別、卒中病史、吸煙、飲酒、體質量指數、血壓、血脂、尿酸等混雜因素后，Hcy增高(>15 μmol /L)仍可增加39%的CVHI積分值異常率，獨立增加卒中風險(P<0.05)，見表4。

表4 不同水平Hcy與卒中風險的關系

模型1：未校正因素；模型2：矯正年齡、性別、卒中病史、吸煙、飲酒、體質指數、血壓、血脂和尿酸；-：無數據

3 討 論

本研究發現重慶地區體檢人群Hcy的中位數為11.00 μmol /L，高同型半胱氨酸血癥的患病率為16.93%，明顯低于我國北部(34.30%)和中部地區(21.00%),但高于南部平均水平(16.00%)[7]。造成這種差異可能與地區的飲食習慣、環境，以及葉酸和B族維生素補充等因素有關。Hcy是人體細胞代謝的中間產物，增高的Hcy作用于血管壁，改變彈性和膠原纖維比例，促進平滑肌增殖、內皮素合成和一氧化氮(NO)降解等，引起血管壁結構和功能改變，大動脈彈性減退，舒縮功能異常，從而加速動脈粥樣硬化的進程。同時，研究還發現高同型半胱氨酸血癥與缺血性卒中可能存在相關性[8-9]。

血流動力學異常變化與動脈粥樣硬化的發生、發展和臨床事件的發生密切相關，是血管結構和功能損傷的綜合表現[10-11]。大量前瞻性研究顯示，從健康人群到卒中高危人群到患者，CVHI異常程度呈逐漸加重的規律變化，CVHI積分值也逐漸降低且與卒中風險呈明顯的梯度效應關系，可獨立預測腦卒中[12]。腦血管疾病發生是各種危險因素長期作用的結果。從危險因素的暴露到卒中的發生，必然會發生腦血管功能的損傷。因此，研究危險因素與CVHI變化的相關關系，對卒中的病因機制、高危人群的篩查等均具有重要意義。已有研究證實，血壓、脈壓、體質量指數、血脂等危險因素與CVHI異常變化密切相關，提示CVHI能反映危險因素對腦血管功能的損傷[13-15]。

本研究選擇年齡大于或等于20歲的健康體檢者，以Hcy為危險因素，以CVHI及其積分值評估腦血管功能和卒中風險，分析Hcy水平與CVHI及其積分值的相關性。研究結果顯示：(1)隨著Hcy增高，CVHI異常程度加重，積分值降低，腦血管的供血功能，血管彈性和阻力均明顯改變，提示腦血管功能受損程度加重。(2)未校正前，Hcy增高和正常高值可使CVHI積分值異常率增加，分別是理想范圍組人群的1.88、1.26倍。校正年齡、性別、卒中病史、吸煙、飲酒、體質量指數、血壓、血脂、尿酸等混雜因素后，Hcy增高仍可增加39%的CVHI積分值異常率，但正常高值不能，提示當且僅當Hcy增高(>15 μmol /L)時可獨立增加卒中的發病風險。

綜上所述，本研究發現重慶地區體檢人群Hcy水平在全國處于中低水平，Hcy增高與CVHI的異常改變密切相關，當且僅當Hcy增高(>15 μmol /L)時可獨立增加卒中的發病風險。因此在卒中的一級預防中，當Hcy>15 μmol /L時應引起重視，進一步篩查心腦血管相關疾病，改善生活方式，以預防疾病的發生。此外，本研究采用橫斷面調查的方式分析Hcy與CVHI指標變化的關系，不能明確因果關系。同時由于條件有限，本研究未能收集到其他影像學資料以觀察腦血管受損情況。