胃體神經內分泌瘤合并胃竇早癌1例

孟茹晗，劉模榮

(遵義醫學院附屬醫院消化內科，貴州遵義 563000)

神經內分泌瘤是一種異質性腫瘤，有其獨特性，具有神經內分泌功能，臨床癥狀復雜，且臨床并不多見，生長速度緩慢，具有潛在的侵襲、轉移和產生生物活性物質的能力，被認為是惡性腫瘤。目前，胃腸道神經內分泌腫瘤的診斷技術以內鏡為主，但神經內分泌瘤在內鏡下缺乏特異性的臨床表現，容易與息肉混淆導致誤診，且同時合并其他病理表現者較為少見。本院現有胃體神經內分泌瘤合并胃竇早癌1例，現報道如下。

1 病例資料

患者，女，因“反復上腹部疼痛10+年，再發加重2周”入院，10+年前無明顯誘因出現間斷上腹部疼痛，無發熱、大汗、惡心。于本院行胃鏡檢查提示“膽汁反流性胃炎”，10+年來上述癥狀反復發作，多次于本院及當地醫院行胃鏡檢查提示“胃息肉、胃食管反流病”，對其進行抑酸治療后取得較好效果。2周前上述癥狀復發加重，性質同前，現為進一步治療入院。查體：體溫36.7 ℃，脈搏79次/分鐘，呼吸20次/分鐘，血壓123/67 mm Hg。神志清晰，皮膚、口唇蒼白。心肺等檢查沒有發現異常。腹平軟，輕壓痛，無反跳痛及肌緊張。輔助檢查血常規：白細胞4.87×109/L，紅細胞3.88×1012/L，血紅蛋白112 g/L，血小板175×109/L。14C呼氣試驗陽性。胃鏡結果(圖1)：(1)胃體黏膜下隆起性質，神經內分泌瘤；(2)胃竇早癌；(3)慢性非萎縮性胃炎(A型)。入院后予以制酸護胃、維持水電解質平衡等對癥支持治療，并擇期于不插管全身麻醉下行內鏡下黏膜剝離術(ESD)。術后病理報告示：(1) 胃體神經內分泌瘤(G1)，能浸潤黏膜肌。免疫組織化學(圖2)：CD56(弱+)，嗜鉻顆粒蛋白A(CgA)陽性，細胞角蛋白(CK)陽性，Ki-67(<1%+)，突出素(Syn)陽性。(2)胃竇小彎黏膜中度慢性炎癥，活動(++)，腸化(++)，高分化管狀腺癌(腸型)，M，浸潤模式：INFa；免疫組織化學：CD10陰性，CD31陰性,CDX2陽性，D2-40陰性，Ki-67(60%+)，Mucin2陽性，Mucin5陰性，P504s陽性，P53陽性。患者術后當天一切體征正常。次日產生畏寒癥狀，體溫有所增加，達到38.5 ℃，同時患者感覺到明顯的上腹部疼痛，血檢結果白細胞達14.64×109/L，顯著高于正常水平。綜合分析認為可能為術后引發的感染。故通過哌拉西林舒巴坦進行靜脈輸注抗感染治療。3 d后復查胃鏡提示：(1)胃體多發潰瘍，胃體多發神經內分泌瘤ESD術后改變；(2)胃竇潰瘍，胃竇高級別上皮內瘤變ESD術后改變。因復查胃鏡提示術后創面潰瘍形成，故予以規律服用康復新液、硫糖鋁修復胃黏膜，同時靜脈應用抑酸藥物，泵注適量的艾司奧美拉唑，以便抑制胃酸，起到保護作用，用藥之后癥狀有一定減輕，3 d后病情平穩出院。術后隨訪4個月未見復發。

A：胃體黏膜下隆起；B：胃竇平坦隆起病變；C：超聲內鏡下胃體黏膜下隆起；D、E：ESD術后改變

圖1 患者胃鏡檢查圖

A：胃體組織；B：胃竇組織

圖2 患者免疫組織化學染色(×200)

2 討 論

神經內分泌瘤屬于一類發病率不高的異質性腫瘤，其病癥復雜，臨床并不多見，具有惡性腫瘤特性，但惡性程度不高，謂之類癌。后來認識到它具有潛在的侵襲、轉移和產生生物活性物質的能力，因此被認為是惡性腫瘤。這種細胞在全身各組織中廣泛存在，其中胃腸道神經內分泌瘤(GI-NET)占總神經內分泌腫瘤的55%[1-2]，以胃腸道癥狀為主，但缺乏明顯特征，主要以消化系統表現為主，如出現腹痛、包塊、明顯消瘦等，且臨床發病率不高，因此診斷較為困難，發病初期常被誤診為其他消化系統疾病，采取常規治療方法，容易導致病情延誤。故討論GI-NET 的臨床特點，加深對該病的認識，可以減少誤診率及漏診率，對疾病的發現和治療水平都能有所提高。CT是定位原發腫瘤、腸系膜播散和胸部病灶較好的方法，但靈敏度較低，可發現直徑1～3 cm的腫塊，而對于較小的腫瘤其檢查意義不大，但對于判斷GI-NET的侵犯范圍及轉移情況可以起到重要作用[3]。目前，GI-NET的診斷技術仍以內鏡為主[4]。但由于GI-NET內鏡下缺乏特異性臨床表現，僅呈灰白色、質硬表現，以息肉樣隆起、黏膜糜爛、黏膜下腫物形式居多，容易與息肉混淆導致誤診，故需依靠病理學檢查結合免疫學檢查，病理學檢查為診斷金標準。世界衛生組織(WHO)在2010年提出消化系統腫瘤分類標準，即神經內分泌瘤(NET)G1、NET G2、NEC G3級和混合性腺神經內分泌癌(MANEC)。其中G1、G2屬于高分化低級別的NEN，核異型性輕至中度，核分裂象數低；G3則屬于低分化高度惡性腫瘤，核異型性顯著、分裂象數高[5-7]。本病例反復腹痛10+年，且多次行胃鏡檢查均未明確診斷，誤診為息肉，即是因為內鏡下未進一步行病理活檢，導致病情延誤。另外，本病例胃鏡結果提示胃體神經內分泌瘤同時合并胃竇早癌，故應與MANEC鑒別。MANEC為上皮性腫瘤，具有多種特征，一方面與腺癌相類似，另一方面形態又類似NENs，各自所占比例較高，均超過30%，且均為惡性，根據本次患者病變部位與病理活檢結果，均不符合該診斷。目前將手術、內鏡下切除作為GI-NET主要的治療手段，相關研究表明核醫學、靶向藥物[8]也在治療中發揮著重要作用。在本次病例中患者病灶內鏡下切除完整，隨訪中未發生復發和轉移，整體預后較好。

綜上所述，GI-NET臨床癥狀并不典型，主要以消化道癥狀為主，行內鏡下檢查，其形態與息肉相似，故容易誤診。因此要對該疾病有充分的認識，當內鏡下見息肉樣隆起時需考慮該疾病的可能，必要時取病理活檢明確性質，才能減少漏診誤診，并及早進行治療。如果患者患有不同消化系統腫瘤，如GI-NET合并早癌，那么病理檢查有可能存在兩種不同組織表現，需要全面觀察，進行準確區分。此外，本病例于ESD術后出現發熱并形成潰瘍，是否與內鏡侵入性操作或神經內分泌瘤患者本身易合并感染相關，應用抗菌藥物的適用性還不明確。后續仍需收集相關資料，給予進一步證實。