心臟驟停患者復(fù)蘇后早期氧攝取率監(jiān)測的臨床意義

徐良志 余英章 繆蒙愛 藍(lán)大波 溫暖 李雁

科研項(xiàng)目：溫州市醫(yī)藥衛(wèi)生科研項(xiàng)目（2016B37）

【摘 要】 目的：探討心臟驟停患者進(jìn)行心肺復(fù)蘇（CPR）后建立自主循環(huán)恢復(fù)（retum of spontaneous circulation，ROSC）后，監(jiān)測氧攝取率（ERO2），探討RSOC后患者早期ERO2與血乳酸清除率、心輸出量（CO）的相關(guān)性，并分析其與預(yù)后的關(guān)系。方法：選取2015年1月-2017年12月在我院住院期間出現(xiàn)心臟驟停經(jīng)CPR后自主循環(huán)恢復(fù)并且存活超過6h的28例患者，根據(jù)ROSC后3天是否存活分為存活組（n=10）和死亡組（n=18）。結(jié)果：死亡組患者均死于ROSC后12～72h。與存活組相比，死亡組患者6 h和12 h的ERO2，3h、6h和12 h的血乳酸清除率和CO均顯著降低（均P<0.05）。結(jié)論：ROSC 6h后的氧攝取率可用于評(píng)估心臟驟停患者心肺復(fù)蘇后病情的嚴(yán)重程度及預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】 心臟驟停；氧攝取率；乳酸清除率；心輸出量；APACHElI評(píng)分

【中圖分類號(hào)】

R542 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】

A 【文章編號(hào)】1005-0019（2019）07-004-01

Clinical significance of early oxygen uptake monitoring in patients with cardiac arrest after resuscitation

Abstract Objective：To investigate the monitoring of oxygen uptake rate （ERO2） after cardiopulmonary resuscitation（CPR）and the clearance rate of serum lactate and ERO2 in patients with cardiac arrest after cardiopulmonary resuscitation （RSOC）. The correlation between cardiac output（CO）and prognosis was analyzed.Methods：From January 2015 to December 2017，28 patients with cardiac arrest，cardiac arrest， cardiopulmonary resuscitation and spontaneous circulation recovery during hospitalization in our hospital who survived for more than 6 hours were selected and divided into the survival group（n=10）and the death group（n=18）according to whether ROSC survived for 3 days after hospitalization.Results：All the patients in the death group died at 12-72 hours after ROSC.6 and 12h E in the dead group compared with the survival group The blood lactate clearance rate and CO of ROSC，3h，6h and 12h patients were significantly decreased（P<0.05）.Conclusion：The oxygen uptake rate 6 h after Rose can be used to evaluate the severity and prognosis of cardiac arrest patients after cardiopulmonary resuscitation.

Key words：

cardiac arrest；oxygen uptake rate；lactate clearance rate；cardiac output； APACHElI score

心臟驟停是臨床上最嚴(yán)重的急危重癥之一，隨著心肺復(fù)蘇（cardiopulmonary resuscitation，CPR）技術(shù)的規(guī)范化普及，CPR成功率明顯提高，但患者自主循環(huán)恢復(fù)（return of spontaneous circulation， ROSC）后的總體預(yù)后并未得到明顯改善。鑒于ROSC后患者病情復(fù)雜多變且進(jìn)展迅速，因此需及時(shí)了解病情變化及嚴(yán)重程度，評(píng)估預(yù)后。本研究將探討ROSC后患者早期ER02與血乳酸清除率、心輸出量（cardiac output，CO）的相關(guān)性，并分析其與預(yù)后的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月-2017年12月在本院住院期間發(fā)生心臟驟停的28例患者（男15例， 女13例），年齡（60.8±15.9）歲，APACHE II評(píng)分（27.7±5.6）。其中，冠心病16例，肺心病5例，有機(jī)磷農(nóng)藥中毒4例，病毒性心肌炎1例，電解質(zhì)紊亂2例。

1.2 研究方法

兩組病例均按常規(guī)進(jìn)行CPR，包括電除顫（飛利浦，荷蘭）、徒手胸外心臟按壓、氣管插管及呼吸機(jī)（PB840，美國）輔助通氣、靜脈應(yīng)用血管活性藥物腎上腺素，以及脫水降顱壓、積 極治療原發(fā)病等基本和高級(jí)生命支持治療。住院期間所有入選病例均經(jīng)鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈留置中心靜脈導(dǎo)管，記錄每 位患者的性別、年齡、體質(zhì)量、心率、平均動(dòng)脈 壓、脈搏氧飽和度、血和尿常規(guī)、肝和腎功能等。所有患者在人院時(shí)（0h）、ROSC后3、6和12h分別應(yīng)用脈搏指示連續(xù)心排血量技術(shù)（PiCCO）測儀（飛利浦，荷蘭）動(dòng)態(tài)監(jiān)測患者的CO；從中心靜脈導(dǎo)管中抽取中心靜脈血，測中心靜脈血氧 飽和度；抽取動(dòng)脈血，測動(dòng)脈血氧飽和度及血乳酸 值，并計(jì)算各時(shí)間點(diǎn)的血乳酸清除率及ER02。乳酸清除率=（初始動(dòng)脈血乳酸水平一ROSC 后某個(gè)時(shí)間點(diǎn)的動(dòng)脈血乳酸水平）/初始動(dòng)脈血乳 酸水平×100%。ER02=V02/D02×100%=CO[（Hb×K1×Sa02+ K2×Pa02）-（Hb×K1×Sv02+ Pv02）]/CO（Hb×K1×Sa02+K2×Pa02）×100%≈（Sa02-Sv02）/Sa02 ×100%，式中VO2為氧消耗，DO2為氧輸送，K1、K2為常數(shù)，PaO2、PvO2分別為動(dòng)靜脈血氧分壓，SaO2、SvO2分別為動(dòng)、靜脈血氧飽和度，初始動(dòng)脈血乳酸水平為人院時(shí)（0h）動(dòng)脈血乳酸水平。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

各組數(shù)據(jù)結(jié)果均采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件（SPSS Inc，Chicago，Illinois，USA）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料均以（SD）表示。每個(gè)參數(shù)在各個(gè)時(shí)間點(diǎn)之間的比較采用單因素方差分析（one.way ANOVA），多重比較采用Bonferroni；每個(gè)時(shí)間點(diǎn)上的組間比較采用t檢驗(yàn)；性別比較采用Fish精確概率法；非正態(tài)分布的參數(shù)比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)；ER02與APACHE II評(píng)分、CO及血乳酸清除率之間的相關(guān)性采用Spearman相關(guān)分析法。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 復(fù)蘇前的生理學(xué)、血液動(dòng)力學(xué)及復(fù)蘇數(shù)據(jù)

存活組和死亡組患者的年齡、性別、入院至發(fā)生心臟驟停的時(shí)間、體溫、平均動(dòng)脈壓、心率、動(dòng)脈血PO2和乳酸、CPR時(shí)間和電除顫次數(shù)，以及APACHE II評(píng)分[（21.2±4.1）vs.（28.8±4.1）]的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。死亡組患者均死于ROSC后12～72 h，見表1。

2.2 死亡組與存活組患者ERO2、血乳酸清除率及CO的比較

與存活組相比，死亡組患者6h和12h的 ERO2，3、6和12h的血乳酸清除率和CO均顯著降低（均P<0.05）

3 討論

在本研究中，作者發(fā)現(xiàn)72h內(nèi)死亡的心臟驟停患者CPR后早期ERO2、血乳酸清除率和CO均顯著降低，且ERO2降低與血乳酸清除率及CO的變化呈正相關(guān)。另外，作者還發(fā)現(xiàn)ROSC 6 h后的ERO2與血乳酸清除率和CO一樣均與APACHE II評(píng)分呈負(fù)相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，死亡組患者ROSC后3、6和12 h乳酸清除率明顯低于存活組，且與APACHE II評(píng)分呈負(fù)相關(guān)。由此提示，CPR后早期乳酸清除率的降低可在一定程度上反映病情的嚴(yán)重性，與患者的不良預(yù)后可能有一定的相關(guān)性。但在疾病的發(fā)展過程中，存在許多能夠影響乳酸濃度的因素，如糖代謝紊亂，心、肝、腎功能障礙等，均能使乳酸清除率下降，灌注不良影響乳酸轉(zhuǎn)運(yùn)。因此，動(dòng)態(tài)監(jiān)測乳酸清除率變化來評(píng)估病情及預(yù)后存在不足。本實(shí)驗(yàn)采用PiCCO方法檢測發(fā)現(xiàn)，死亡組患者ROSC后3、6和12h的CO明顯低于存活組，也均與APACHEⅡ評(píng)分呈負(fù)相關(guān)。但CO不能全面而準(zhǔn)確地反映ROSC后患者組織細(xì)胞對(duì)氧的需求及消耗。本研究數(shù)據(jù)提示心臟驟停患者自主循環(huán)恢復(fù)6 h后的ERO2顯著降低，且與血乳酸清除率、CO和APACHE II評(píng)分的變化密切相關(guān)。在ROSC后的早期，CO進(jìn)行性下降，導(dǎo)致全身氧供隨之降低，機(jī)體處于低灌注狀態(tài)，由于代償，全身氧耗在一段時(shí)間內(nèi)可維持相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài)，則ERO2可能會(huì)升高，此時(shí)氧攝取量尚能滿足全身氧需求。在本研究中，死亡組與存活組患者ROSC后3h的ERO2均增加，但兩組患者ERO2的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。然而，心臟驟停是最嚴(yán)重的休克狀態(tài)，在心臟驟停期間組織細(xì)胞缺氧，細(xì)胞線粒體的呼吸功能受損，ROSC后細(xì)胞線粒體經(jīng)受再灌注損傷，啟動(dòng)一系列級(jí)聯(lián)反應(yīng)，導(dǎo)致細(xì)胞功能受損，出現(xiàn)臟器功能障礙[1-4]。此前，幾項(xiàng)病例系列研究描述了心臟驟停患者在ROSC后經(jīng)歷暫時(shí)性 的心功能障礙，存活出院患者的心功能在復(fù)蘇后8 h降低到最低點(diǎn)，復(fù)蘇后24h明顯改善，復(fù)蘇后72h幾乎恢復(fù)到正常水平[5]。然而，對(duì)于全身組織細(xì)胞受損嚴(yán)重的患者，CPR時(shí)間長，細(xì)胞線粒體因受損嚴(yán)重而對(duì)氧的需求可能急劇減少，此時(shí)盡管全身氧供降低，但是ERO2也會(huì)降低。在本研究中，作者發(fā)現(xiàn)ROSC后6h和12h的ERO2均降 低，然而死亡組患者的ERO2則降低得更顯著，這說明了死亡組患者重要器官的細(xì)胞線粒體受損可能更嚴(yán)重，從而預(yù)后更差。 因此，ROSC 6h后的ERO2可用于評(píng)估心臟驟停患者CPR后病情的嚴(yán)重程度及預(yù)后；但由于本研究病例數(shù)較少，尚需繼續(xù)擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步明確ERO2對(duì)評(píng)估心臟驟停患者CPR后的病情及判斷預(yù)后價(jià)值的特異性和敏感性。

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