烏魯木齊市醫療機構丙型肝炎病例診斷及報告質量分析

王云霞 買吾拉尼 李翔 米娜瓦爾 王立杰 張曼

【摘 要】 目的：了解烏魯木齊市丙肝病例診斷和報告的質量，發現存在的問題，為進一步規范丙肝病例報告程序和提高報告數據質量提供依據。方法： 隨機抽取網絡直報系統中丙肝病例報告較多的3家省、市級醫院，對其2017年全年的丙肝病例報告情況進行調查和分析。結果：問卷調查顯示醫務人員的丙肝診斷掌握率46.05%（35/76），3家醫療機構丙肝的漏報率29.64%，誤報率13.40%，省級醫院均高于市級醫院，且差異有統計學意義（P﹤0.05）；診斷錯誤分類率34.05%，市級醫院高于省級醫院，且差異有統計學意義（P﹤0.05）。結論：丙肝病例報告數據存在較嚴重的漏報、誤報、錯誤分類問題，應對醫務人員加強丙肝診斷標準的培訓，提高病例報告數據質量，為丙肝防治策略的制定提供科學依據。

【關鍵詞】 丙型病毒性肝炎（HCV）；漏報率；誤診率；病例診斷

【中圖分類號】

R512.63 【文獻標志碼】

A 【文章編號】1005-0019（2019）07-005-01

丙型病毒性肝炎（簡稱“丙肝”）是我國乙類報告傳染病，感染丙肝病毒（HCV）后其臨床癥狀往往不明顯，但隨著病程的進展可導致肝臟慢性炎癥壞死和纖維化，部分患者可發展為肝硬化甚至肝細胞癌[1]，對患者的健康和生命危害極大，已成為嚴重的社會和公共衛生問題。2004年國家疾病預防控制中心建立《疾病監測信息報告管理系統》，將丙肝納入該系統進行網絡直報。

近年來網絡直報系統中丙肝報告病例數呈現逐年上升的趨勢[2-3]，烏魯木齊市丙肝的病例報告數也和全國一致呈較快增長，部分區甚至出現了丙肝病例的集中報告。為了解本市丙型肝炎網絡直報的質量，進一步提高和規范病例報告管理工作，2018年初通過抽樣對烏魯木齊市丙肝網絡直報質量進行調查分析。

1 對象和方法

1.1 對象 以2017年烏魯木齊市省級、市級醫療機構進行抽樣，選取網絡直報系統中丙肝病例報告數較多的1家自治區級轉診終點醫院（簡稱省級醫院）和2家市級醫院為研究對象。因門診就診者的病例資料不完全難以核查，本次調查的丙肝病例僅為因丙肝或其他疾病住院治療的病例。對3家醫院2017年全年網絡直報系統中上報的丙肝病例進行核查，共核查病例702份。為了解臨床醫生診斷報告標準及上報流程掌握情況，抽樣調查醫務人員開展問卷調查。

1.2 方法

1.2.1 資料收集： ①從網絡直報系統中下載2017年1-12月抽查醫院報告的丙肝病例數據；②從醫院檢驗科收集2017年HCV抗體陽性和HCV RNA陽性的檢測信息；③ 從病案室收集上述兩種方式涉及的住院病例的病例資料。④問卷調查：市級醫院每單位完成20份，省級最終轉診醫療機構每單位完成30份。

1.2.2 數據核查： 將病例資料中丙肝相關的流行病史、臨床表現、肝功檢查、組織病理檢查、影像檢查、治療等丙肝診療的相關內容，錄入到自己設計的丙肝病例信息核查表中，最后參照WS 213-2008《丙型病毒性肝炎診斷標準》，重新判斷該病例的分類（診斷分類及急慢性分類），將其結果與網絡報告分類進行比較，計算丙肝誤診率、漏診率和丙肝報告病例的分類正確率，計算公式公式如下：丙肝誤診率=非丙肝病例中被誤診為丙肝病例的人數/所有被診斷人數×100%；報告病例的分類正確率=報告病例中分類正確的病例數×100%。

1.2.3 丙肝病例診斷與分類 參照WS 213-2008《丙型病毒性肝炎診斷標準》[4]：（1）診斷分類，包括：疑似病例、臨床診斷病例和實驗室診斷病例。（2）急慢性分類，只有血清HCV RNA陽性者才可以繼續區分急慢性分類，包括急性丙肝病例和慢性丙肝病例。

1.2.4 統計分析： 以Epidata Data3.0建立數據庫，錄入核查表，并通過姓名、年齡、身份證號進行匹配，將核查表數據庫與網絡直報系統數據庫連接，計算出漏報率、誤報率。使用SPSS18.0軟件進行數據處理，構成比或率比較采用卡方檢驗，以P﹤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 本次共調查了3家醫療機構，均為三級甲等醫院，其中?？漆t院1家（兒童醫院），綜合性醫院2家，2家具有HCV- RNA檢測能力并開展檢測業務，1家專科醫院未開展HCV-RNA檢測項目（進行轉診）。對醫務人員丙肝診斷能力的評估表明，丙肝的診斷標準掌握率46.05%（35/76）。

2.2 丙肝病例報告質量

2.2.1 丙肝病例的漏報情況 通過實驗室調查3家醫院共有抗-HCV陽性病例1282例，未網報的380例，漏報率29.64%，其中省級醫院漏報率為36.56%（306/837），市級醫院漏報率為16.62% （74/445） ，漏報率差異有統計學意義（ χ2 = 55.33，P <0.05）。

2.2.2 丙肝病例的誤報情況 共核查702例丙肝病例，其中84例抗-HCV陽性，HCV-RNA陰性被誤判為丙肝病例上報，10例抗-HCV陰性誤報為丙肝病例，誤報率達13.40%。不同級別醫院丙肝病例誤報情況來看，省級醫院誤報率15.73%（70/445），市級醫院誤報率9.33%（24/257），差異有統計學意義（χ2 =5.74，P<0.05）。

2.2.3 丙肝病例的診斷分類情況 排除誤診的病例，其余的608份病例中，報告臨床診斷病例420例，其中124例HCV-RNA陽性應報為實驗室確診病例，報告錯誤率29.52%（124/420）；報告的實驗室確診病例188例，其中83例未開展HCV-RNA檢測，應結合臨床表現等判斷是否是臨床診斷病例，報告錯誤率達44.15%（83/188）。不同級別的醫院丙肝診斷分類上，臨床診斷上省級醫院錯誤率26.64%（77/289），市級醫院錯誤率35.87%（47/131），差異無統計學意義（χ2 =3.69，P>0.05）；實驗室確診病例上省級醫院錯誤率18.60%（16/86），市級醫院錯誤率65.68%（67/102），差異有統計學意義（χ2 =41.95，P<0.05）。

3 討論

丙肝屬于法定報告的乙類傳染病，一般由首診醫生負責填寫丙肝的傳染病報告卡，再由醫院內負責傳染病報告的醫務人員收集并錄入網絡直報系統，2008年衛生部發布的《丙型病毒性肝炎診斷標準》[4]作為丙肝診斷、報告的行業標準。丙肝的診斷除抗-HCV陽性外，HCV RNA陽性作為實驗室確證的金標準，如果只有抗-HCV陽性一個指標，要結合流行病學史、臨床表現、肝功檢查、組織病理檢查、影像檢查等作出臨床診斷。本次調查發現，丙肝的網絡直報數據存在較多的問題，丙肝網絡報告數據質量總體偏低。

本次調查顯示，省級、市級均存在一定的漏報現象，總的漏報率為29.64%；明顯高于河南、四川兩省調查的結果[5-6]，除了重復報告病例外，考慮一方面是由于多數抗-HCV陽性者是來自門診或體檢中心往往信息資料不全，未進行上報；另一方面，漏報的主要原因是：1）丙肝起病隱匿，多數患者癥狀不明顯[7]，癥狀的嚴重程度與肝臟病變的發展不成正比，如果病人只做抗-HCV篩查，未進一步開展HCV RNA檢測，無其他異常表現將很難做出明確的診斷，部分醫生

忽略了這部分丙肝病例的報告，而造成漏報；2）除感染科的醫生外，其他科室的醫生多數對丙肝的診斷標準不了解，從而忽略了丙肝的診斷，導致丙肝病例的漏報。3）省級醫院的漏報率要明顯高于市級醫院，可能是省級醫院患者數量大疾病種類多，醫生工作量大容易疏忽，還有是省級醫院的醫生主觀認為有些病人是基層醫院轉診過來，應該已經報過不用再進行上報等原因造成的。

本次調查發現，丙肝誤報的情況比較突出，其中89.36%的誤診病例是將抗-HCV陽性而HCV RNA陰性病例進行了上報，這部分病例已經是治愈或者自愈的，不應在納入報病范圍；還有6例病例是月齡不足3月的新生兒，單憑抗-HCV陽性不能判斷，需要進行隨訪做出診斷；4.26%是責任心不強將抗-HCV陰性或乙肝報成了丙肝。

醫生的問卷調查均表明，醫生對丙肝診斷報告標準掌握參差不齊，與國內其他地區調查一樣[8-12]，總體上對丙型肝炎診斷標準、法定傳染病報告卡填寫及網絡報告的標準等準確掌握度較低。其對診斷標準的判斷正確率僅在50%左右，這種情況是造成丙肝誤診和漏診的主要原因。本次調查臨床醫生對丙肝診斷標準的判斷正確率也只達到了65.96%，與天津市2014年對醫療機構的調查水平基本相同，市級醫院的判斷正確率更低。標準掌握不準確直接導致實際工作中對診斷病例的判斷不正確，從而錯過病人的最佳治療期[13]。

調查發現，丙肝診斷標準在醫療機構中并未統一執行，醫生診斷報告的依據、標準不盡相同，未給予丙肝足夠認識而導致上述錯誤，建議加強對醫務人員的培訓以提高他們的診療水平和報告水平，通過丙肝的篩查，達到早期診斷、及時治療、控制丙肝傳播的目的，通過高質量的報病疫情為政府決策和掌握公眾健康提供科學依據。

參考文獻

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[2] 秦倩倩，郭巍，王麗艷，等.1997-2011 年中國丙型肝炎流行特征分析[J].中華流行病學雜志，2013，34（6）：548-551.

[3] 王宇，高福，楊維中，等. 中國2012 年法定傳染病發病與死亡報告[M]. 北京：中國疾病預防控制中心，2013：188-189.

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[5] 陳偉，陳正利，陳益州，河南省醫療機構法定傳染病漏報調查[J].現代預防醫學，2011，38（14）：2846-2847，2850.

[6] 劉潤友，許軍紅，譚柯，等.2007-2008年四川省醫療機構法定傳染病漏報情況調查分析[J].現代預防醫學，2011，38（9）：1653-1655，1657.