小青龍湯與補中益氣湯治療外寒內飲型肺脹體會

張大貴

【摘 要】 肺脹是多種慢性肺系疾病反復發作，漸漸加重，導致肺氣壅滯，氣道不暢、不能斂降，而胸膺脹滿。引起肺脹的病因有感受外邪、久病肺虛、痰挾血瘀。肺為嫩臟，發作時多為外寒內飲，緩解期多有肺氣虧虛表現。小青龍湯治療發作期，補中益氣湯治療緩解期。

【關鍵詞】 小青龍湯；補中益氣湯；外寒內飲型肺脹

【中圖分類號】

R715 【文獻標志碼】

A 【文章編號】1005-0019（2019）07-088-02

1 肺脹的診治現狀

肺脹源于《內經》，《靈樞.脹論》“肺脹者，虛滿而喘相傳咳。” 《靈樞.經論》“肺手太陰之脈……是動則肺脹滿，膨膨而咳。”漢代張仲景發揮《金匱要略》“氣喘而躁者，屬肺脹。”“咳而上氣，此為肺脹，其人喘，目如脫狀。”后世歷代醫家對其重視《諸病源侯論》“肺虛為微寒所傷則咳嗽，嗽則氣還于肺間則肺脹，肺脹則氣逆，而肺本虛，氣為不足，復為邪所乘，塞否不能宣暢，故咳逆短乏氣也”。 《丹溪心法》“肺脹而嗽，或左或右不得眠，此痰挾瘀血礙氣而病。” 《證治匯補》“又有氣散而脹者，宜補肺，氣逆而脹者，宜降氣，當參虛實而施治。”歷代醫家對肺脹的治療作了很大貢獻，但肺脹病仍是門診住院常見病多發病，病情疾病反復發作，漸漸加重，最后死亡。

2 肺脹發作期的治療

肺脹的急性發作期與緩解期，雖不如哮病明顯分期，但緩解期的癥狀明顯輕于急性發作期。急性發作期根據寒熱虛實不同，可有外寒內飲型、痰熱郁肺型、痰瘀阻肺型、痰蒙神竅型、肺腎氣虛型、陽虛水泛型等，但多由外感風寒為起因，形成外寒內飲證，再生他證。小青龍湯是張仲景傷寒雜病論中著名的方劑之一。其中方藥組成言簡意賅的概述為：“解表宣肺藥有麻黃、桂枝、細辛，降肺藥有法半夏，收斂肺氣藥有五味子，益營補血藥有芍藥，益氣藥有甘草，方藥組成決定功效是解表散寒、溫肺化飲”[1]。方中宣肺藥、降肺藥同用，斂肺藥、益肺藥兼有，從而達到既祛邪又益正的目的，小青龍湯既是主治表里兼證即太陽傷寒證與肺寒證相兼的重要代表方，又是主治外寒內飲證的重要基礎方，運用小青龍湯治療外寒內飲型肺可隨證加減。

3 肺脹緩解期的治療

緩解期偏于本虛，以正虛為主（常與心肺功能的代償程度有關） 早期多屬氣虛，部分可呈氣陰兩虛，由肺而及脾腎，晚期氣虛及陽，以肺、腎，心為主，也有陰虛或陰陽兩虛者。其中純屬陰虛者較少見。對肺脹緩解期的治療，治氣虛是關鍵。補中益氣湯見于金代李杲《脾胃論》一書為補中益氣，調理脾胃之代表方。方中以黃芪益氣為君藥，人參、白術、炙甘草健脾益氣為臣藥，共以補中益氣之功，當歸補血，陳皮理氣，可防參術之雍滯均為佐藥，柴胡、升麻升舉清陽為方中使藥[2]。運用補中益氣湯治療肺脹緩解期，可加茴心草養心安神，浙貝母化痰止咳。

4 典例分析

王某，女，64歲，漢族，農民，住址云南省彝良縣，2014年01月11日就診。

患者反復咳嗽咯痰10年，復反加重伴氣短2天。患者10年前因受涼后出現咳嗽咯痰，經治療好轉，每因受涼或復發或加重，每年發作2至3月不等，冬季易發。2天前患者因受涼出現咳嗽，咯痰色白質稀，呈泡沫狀，氣短，不得平臥，伴周身酸楚，惡寒，面色青，舌體胖大，舌質暗淡，舌苔白滑，脈浮緊。查體桶狀胸，胸片示肺氣腫，心電圖示竇性心律，肺型P波。診斷肺脹，外寒內飲證；治法：溫肺散寒化飲；方以小青龍湯加味，藥用：細辛5g，法半夏15g，炙甘草10g，五味子10g，干姜15g，桂枝10g，麻黃10g，白芍10g，浙貝母15g，遠志10g，杏仁15（沖）白前10g，百部15g。3劑水煎服，每劑一日，每日三次。囑其避風寒，慎起居，禁酸冷。2014年01月15日復診患者癥狀好轉，守方續進4劑。2014年01月20日復診，患者偶爾咳嗽，痰少，舌質淡，舌苔白滑，脈弱。患者病情緩解，給予補中益氣，方用補中益氣湯加味，藥用：炙黃芪20g，炒白術10g，陳皮10g，升麻10g，黨參20g，炙甘草10，柴胡10g，當歸15g，遠志15g，杏仁15g，浙貝母15g，茴心草15g，7劑水煎服，每劑一日，每日三次。囑其避風寒，慎起居，禁酸冷。每服7劑后休息7天又服藥7天，如此反復，減少復發。

5 體會

肺脹是多種慢性肺系疾病反復發作，漸漸加重，導致肺氣壅滯，氣道不暢、不能斂降，而胸膺脹滿。此病是反復發作，漸漸加重而致，本病多為本虛標實，急則治標。發作期多為實證，對發作期的治療力求改善癥狀減少病人痛苦，雖發作期證型多種多樣，但寒邪犯肺是反復發作的主要外因。肺，位居胸中，左右各一，呈分葉狀，質疏松。與心同居膈上，上連氣管，通竅于鼻，與自然界之大氣直接相通，五臟之中唯一與外界相通，每因受涼受寒首先犯肺，再或化熱為痰熱郁肺、或阻氣道為痰瘀阻肺等，小青龍湯解表散寒，溫肺化飲，主治外感風寒，水飲內停，對外寒內飲型肺脹發作期的治療理論上理法方藥統一，臨床中療效確切。患者緩解期雖咳嗽咯痰不明顯，但體質多為氣虛，氣虛體質又是本病反復發作的內因，重視緩解期的治療與生活習慣是減少反復發作的關鍵。氣虛體質可以口服補中益氣湯，采用服藥7天休息7天，如此反復服藥方法，病人樂于接受，從而取得很好的療效。雖然小青龍湯與補中益氣湯治療外寒內飲型肺脹有很好療效，但肺脹是多種慢性肺系疾病反復發作的結果，在臨床工作中重視對呼吸系統疾病的宣教管理，讓患者養成良好的生活習慣，提前預防肺脹。

參考文獻

[1] 李安祥，甘陳菲，王付.王付教授解讀及應用小青龍湯札記[J].中醫藥通報，2011，10（03）：14-15.

[2] 李占榮，郭起墉.補中益氣湯的臨床應用[J].內蒙古中醫藥，2014，33（06）：52-53.