改良尿道會師加前列腺尖端-會陰牽引術治療后尿道斷裂的臨床效果

張發明，謝文靜，王 利，劉 淼，唐開發，喬 筠，孫 發△

(1.貴州省遵義市第一人民醫院泌尿外科 563000；2.貴州醫科大學附屬醫院泌尿外科,貴陽 550004)

后尿道斷裂是泌尿外科急診外傷，早期處理的方式中開放尿道會師術在國內應用較多[1]，由于操作較繁雜，臨床醫師更喜腔鏡下會師術[2]。前列腺尖端-會陰牽引術較單純的尿道會師術效果要好，但技術要求較高，臨床應用較少[3]。筆者對開放尿道會師加前列腺尖端-會陰牽引術做了相應改良，簡化了操作流程，明顯縮短手術時間，效果良好，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取遵義市第一人民醫院2016年11月至2017年5月診治的2例骨盆骨折患者為研究對象，均為男性，年齡22～42歲，受傷機制為高處墜落傷和車禍傷。1例左側恥骨上、下支粉碎性骨折；另1例右側恥骨上、下支粉碎性骨折，左側恥骨上、下支骨折。受傷后3～4 h就診，其中1例存在休克，尿道外口溢血，導尿困難，CT提示骨盆骨折，排除腹內臟器損傷，尿道造影提示后尿道斷裂。

1.2手術方法 擴容補液，糾正休克后完善術前準備，全身麻醉生效后，截石位，常規洗手消毒鋪單，取下腹部正中切口，打開膀胱，吸盡尿液，食指入后尿道，捫及破口，確診斷裂。將全身麻醉用的氣管插管內的軟導芯去外包裝，碘伏消毒3次后插入F22的三腔尿道內，將尿管塑形呈尿道探子形狀，在食指的指引下“一步”置入膀胱，拔除導芯，氣囊注水20 mL，見圖1。分離恥骨后間隙，清除血凝塊，吸除出血，顯露前列腺尖部，2/0號可吸收線于膀胱頸下方橫行穿過前列腺，勿入尿道腔內，去針，留置縫線；自尿道球部兩側的會陰部，分別切開皮膚約1 mm，持針器夾持帶線的長直針針尖，將針鼻沿預定會陰位置的右側小皮膚切口穿過尿生殖膈入盆腔，套入前列腺尖部縫線，引出盆腔，同法處理左側，墊紗布塊，在會陰部收緊縫線，使前列腺向尿生殖膈靠攏，從而對合尿道兩斷端，見圖2。恥骨后置放引流管，旁切口引出固定，膀胱造瘺，造瘺管自切口內引出，沖洗膀胱內血凝塊，關閉膀胱，逐層縫合切口，術畢。

圖1 一步法尿道會師術

圖2 改良前列腺尖端-會陰牽引術

1.3療效評價 治愈：排尿通暢，尿線正常或接近正常，可通過16F以上尿道擴張探子，最大尿流率大于15 mL/s；無效：拔管后排尿困難，尿線細或不成線，16F尿道探子不能通過尿道或擴張后仍排尿困難，甚至完全不自主排尿而出現尿潴留，最大尿流率小于10 mL/s[4]。

2 結 果

2例患者手術順利，手術時間共約2 h，術中出血量800 mL，其中1例休克患者術中輸血800 mL。術后2周拆除會陰部牽引線，4周拔除尿管，排尿通暢，拔除膀胱造瘺管，尿道擴張1次即可，F24尿道探子順利置入。隨訪7～13個月，均無尿道狹窄，其中年紀較大者存在較受傷前性功能下降。

3 討 論

后尿道斷裂的急診處理有膀胱造瘺術[5]、腔鏡下導尿術[6]、尿道會師術及一期尿道吻合術。對于后尿道損傷早期行膀胱造瘺術，術后尿道閉塞，后期處理困難[7-8]；腔鏡下導尿術需特殊的設備，鄉鎮醫院無法開展，且筆者前期開展數例后尿道斷裂腔鏡下尿道會師術[9]，術后效果不理想，并未如其他文獻報道[10-11]所述，尿道狹窄發生率高；一期尿道吻合術對手術技能要求較高，臨床應用較少。開放尿道會師術效果良好[1]，無須特殊設備，鄉鎮醫院均可開展，但操作繁雜，如果動作粗暴可加重局部尿道損傷，故有必要改進其步驟。傳統方法是經尿道外口置入帶側孔的金屬探子，其尖部至尿道損傷部，食指入后尿道，會師尿道探子，指引尿道探子入膀胱，尖部縫線連一F16一次性紅尿管，將紅尿管導出尿道外口，拆除縫合移除金屬探子，紅尿管尖部再縫線連一根三腔尿管，再導入膀胱，有時由于連接縫線較長，三腔尿管置入會在尿道損傷處受阻，費時費力，亦可加重局部損傷，出血較多。國內有學者[12]將內帶細探條的Foley尿管經尿道插入，爭取一次引入膀胱，完成尿道會師術，大多數醫院均不具備能插入尿管的細探條，故不實用。

前列腺尖端-會陰牽引術較單純尿道會師術效果好，但技術要求較高，傳統方法為先用2/0可吸收線橫行穿過前列腺后，將彎圓針去掉，換直針，于尿道斷端兩側穿過尿生殖膈，會陰部食指指引出針，很容易傷及手指，且盆腔空間小，操作困難，手術時間較長。筆者前期1例后尿道斷裂患者按傳統方法行前列腺尖部-會陰牽引術，食指受傷，且患者為大三陽，職業暴露風險大。

由此，筆者對尿道會師術和前列腺尖部-會陰牽引術做如下改進：(1)尿道會師術時，將全身麻醉用的氣管插管的軟導芯去外塑料外包膜，碘伏消毒3次；插入三腔尿道，由于軟導芯較尿管短約5 cm，故待導芯插入尿管遠端后，需止血鉗鉗夾固定；將插入軟導芯的尿管遠端塑形成尿道探子樣，自尿道外口插入至尿道損傷處，食指入后尿道，觸及尿管尖部，指引尿管入膀胱，待尿管入膀胱后，需將尿管遠端扳直，以利止血鉗入尿管內拔除軟導芯，氣囊注水20 mL，一步到位，簡單省時。(2)前列腺尖部-會陰牽引術時，按腹腔鏡的懸吊技術[13]，持針器夾持帶線的長直針針尖，防止醫療損傷，將針鼻穿過尿生殖膈入盆腔，套入縫線，引出盆腔，操作簡單安全，手術時間明顯縮短。

本研究中缺點是出血較多，可能為手術時機選擇不佳，建議延遲1周后再行開放尿道會師加前列腺尖部-會陰牽引術；其次為病例數少，無法評估更多的遠期療效和并發癥。